Les abords vasculaires : transfert de compétences entre médecin et infirmier

Le 19.06.2017 par Margaux DIMA, Juriste et Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en Prévention des Risques
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Pratique de l'infirmier

Retour juridique et pratique sur la compétence de l’infirmier en matière de voie veineuse périphérique, de voie veineuse centrale et de voie intra-osseuse.

La voie veineuse périphérique

Elle consiste en l’introduction d’un cathéter dans une veine superficielle afin de permettre l’administration de solutés et/ou médicaments quand la voie orale n’est plus suffisante.

L’infirmier peut-il poser une voie veineuse périphérique ?

Les articles R.4311-1 et suivants du Code de la santé publique (CSP) listent les actes que sont habilités à réaliser les infirmiers, compte tenu de leur diplôme. Sont également précisées les conditions dans lesquelles ils sont autorisés à les faire (seul, sur prescription médicale, en présence d’un médecin, etc.).

L’article R.4311-7 du CSP indique que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin (…) :
3° Mise en place d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne (…) ».

En conséquence, il ressort de la réglementation que sur prescription ou en application d’un protocole, l’infirmier est compétent pour poser une voie veineuse périphérique.

En pratique, dans le cadre de la mise en œuvre de mesures conservatoires, et dans la mesure où les paramédicaux maîtrisent le geste technique et le contexte clinique par un retour d’expérience avéré, la pose de voie veineuse périphérique peut être mise en place par le paramédical en charge du patient, sans attendre le « feu vert » médical. Ceci afin d’anticiper l’administration de traitements médicamenteux primordiaux à toutes réanimations de patients, que ce soit en secteur pré hospitalier ou en établissement de santé. La prise de risques est minime, voire négligeable au vu des enjeux en lien avec le pronostic vital du malade.

La voie veineuse centrale

Elle consiste à poser un dispositif médical visant à cathétériser une veine de gros calibre, nécessitant une bonne connaissance de l’anatomie. Ce geste peut également être réalisé sous contrôle échographique.

Quelle compétence infirmière en matière de voie veineuse centrale ?

L’article R.4311-7 du CSP indique que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin (…) :
4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d’accès vasculaires implantables mis en place par un médecin (…) ».

Les infirmiers sont donc compétents pour surveiller les cathéters veineux centraux. En revanche, les textes ne mentionnent pas de compétence infirmière dans la pose de voie veineuse centrale. En l’absence de dispositions législatives ou règlementaires en la matière, il est possible de considérer que la pose de voie veineuse centrale constitue un acte médical, réservé à la seule compétence des médecins, et que seules l’administration de thérapeutiques (sur prescription médicale) et la surveillance des voies veineuses incombent à l’infirmier.

Cependant, un protocole de coopération, adopté dans le cadre de l’article 51 de la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) et intitulé « transfert de compétence : pose de voie veineuse centrale par l’infirmier » a été validé par la HAS en juin 2013.

En application de ce protocole, un infirmier, sur délégation de compétence d’un médecin, est compétent pour poser une voie veineuse centrale. L’avis de la HAS impose cependant le respect de certaines conditions lors de l’application de ce protocole. Ainsi, l’infirmier doit avoir suivi une formation spécifique (théorique et pratique) et il ne peut poser la voie veineuse que si un médecin est présent « dans une salle à proximité immédiate ».

Il est également à noter que cette délégation de compétence est limitée aux établissements posant au moins 1000 voies veineuses centrales par an dont au moins 5 par soignant et par semaine et 20 par les médecins délégants.

Cet acte technique nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie humaine, quelle que soit la voie d’abord retenue. Les complications décrites par la littérature médicale lors de la mise en œuvre de telles techniques peuvent être potentiellement graves, voire dramatiques pour le patient même dans un contexte de prise en charge d’urgence vitale. La pose de voie veineuse centrale par des paramédicaux est donc une prise de risque trop importante tant pour le malade que pour le soignant, et ce même dans des mains expérimentées. Ce risque est inutile, d’autant que des alternatives existent dans le contexte de l’urgence lorsque l’on est dans l’incapacité de poser une voie veineuse périphérique.

La voie intra-osseuse

Il s’agit d’un accès vasculaire périphérique, en introduisant un cathéter dans la cavité médullaire d’un os long ou plat. Il est utilisé dans le cadre de la prise en charge des urgences vitales, et devant l’impossibilité de poser une voie veineuse périphérique. Elle présente un double avantage : ce système vasculaire ne se collabe pas et il peut être mis en œuvre plus rapidement qu’une voie veineuse centrale.

Un infirmier est-il compétent pour poser une voie intra-osseuse ?

L’article R.4311-7 du CSP ne mentionne aucunement les cathéters intra-osseux tout comme d’ailleurs les autres articles du Code relatifs aux compétences infirmières.

Un protocole relatif à la « mise en place et surveillance d’une perfusion intra-osseuse par les infirmiers sapeurs-pompiers du service de santé et de secours médical » de la Gironde a été déposé en 2013 auprès de la HAS. La HAS a finalement émis un avis défavorable à ce protocole de coopération le 30 novembre 2016.

Les articles du CSP régissant les compétences des infirmiers se veulent exhaustifs, de sorte que tout acte qui ne figure pas dans ces articles doit être considéré, par prudence, comme ne pouvant être réalisé par un infirmier. L’infirmier pouvant notamment voir sa responsabilité engagée pour défaut de compétence règlementaire.

Cependant, ce « décret de compétences » a été rédigé antérieurement au développement de cette technique, et plusieurs équipes ont organisé ce transfert de compétences entre médecins et paramédicaux.

En pratique, dans ce contexte encadré et au vu des données médicales « rassurantes » (simplicité d’utilisation, court apprentissage, rapidité de mise en œuvre, rares complications, utilisation de molécules et solutés aux mêmes posologies), la pose de cette voie d’abord par les infirmiers (alternative à la voie veineuse périphérique) présente un risque faible. Toutefois, il est à noter que ce risque n’est minime que si les paramédicaux ont bénéficié d’une formation validée par les responsables médicaux, et que les indications sont posées dans le cadre d’une procédure de service et surtout parfaitement respectées.

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