Les complications liées à la pose des dispositifs intra-utérins

Qui peut prescrire le Dispositif Intra-Utérin

Les DIU peuvent être prescrits et posés par un médecin ou par une sage-femme (loi "HSPT" n° 2009-879 du 21 juillet 2009 ; art. L. 4151- 1 et suivants et Code de la Santé Publique ; loi du 17 juillet 2012, art. 1 ; décret n° 2012-881 du 17 juillet 2012, CSP art. R. 4127-318).

Cet acte figure à la nomenclature des actes médicaux (facturation CCAM du 1/01/2015 : acte ZZLP025 : pose de DIU : JKLD 001, changement de DIU : JKKD 001 (38,40 €).

Le Dispositif Intra-Utérin en France

En France, parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive, le DIU est utilisé par seulement 23 % d'entre elles, à la différence de la Chine et du Brésil, par exemple, où cette méthode est très largement utilisée.

Le DIU apparaît comme l’un des moyens de contraception réversibles les plus fiables avec un taux d’échec de 1,1 % dans la première année d’utilisation.

Il est le moyen de contraception dont le taux d’arrêt au bout d’un an est le plus faible, puisque seulement 11 % des femmes porteuses d’un DIU en demandent le retrait et environ 30 % en demandent le retrait à 4 ans quel que soit le type de DIU (contre 22 % à 1 an et 48 % à 4 ans pour la pilule par exemple).

Les dispositifs insérés dans la cavité utérine assurent ainsi une contraception sur plusieurs années (5 à 10 ans en fonction des modèles : hormonal - Mirena - ou au cuivre).

La problématique des complications mécaniques des Dispositif Intra-Utérin

La technique de pose d’un DIU consiste à introduire un inserteur dans l’utérus à travers l’orifice cervical. La réalisation d’une hystérométrie préalable "atraumatique" est la règle.

Suivant les types de DIU, un système de poussoir peut y être associé soit sous forme d’une tige rigide, soit sous forme d’un mécanisme automatique permettant le déploiement et la libération du DIU dans la cavité utérine.

Des accidents lors de la manipulation de ces éléments sont généralement responsables d’une malposition du DIU soit en position intra-utérine, soit en position extra-utérine.

Malposition d’un DIU en situation intra-utérine

La situation correcte d’un DIU est dans la portion fundique de l’utérus ; les fils doivent être vus en fin de procédure.

Un DIU est considéré comme mal positionné si :

• une partie s’étend dans le myomètre ou le canal endocervical,
• il présente une rotation verticale ou horizontale,
• il est situé à distance du fond utérin dans la partie isthmique.

Un contrôle échographique est recommandé.

Environ 10 % des DIU seraient mal positionnés, généralement en position isthmique ou endocervicale, mais tous ne nécessitent pas obligatoirement un retrait. Le DIU ne doit être retiré que si la patiente présente des symptômes gênants comme des douleurs ou des méno-métrorragies.

Malposition d’un DIU en situation extra-utérine

Lorsqu’un DIU se retrouve placé en situation extra-utérine, c’est en règle générale la conséquence d’une perforation de l’utérus par l’inserteur.

Lorsque cette perforation est méconnue par le praticien, le DIU est libéré en dehors de l’utérus, soit complètement, soit partiellement. Cependant il semble possible qu’un DIU puisse se retrouver en position extra-utérine en l’absence de toute perforation par migration spontanée de l’intérieur vers l’extérieur de l’utérus.

Migration spontanée

Plus rarement, la position extra-utérine d’un DIU à distance temporelle de sa pose est consécutive à une migration secondaire à travers le myomètre par érosion progressive de la paroi utérine.

Il n’est pas illégitime de penser que cette migration, sous l’action des contractions utérines, succède en fait à une perforation myométriale partielle lors de la pose.

Cependant, une publication récente propose d’expliquer la migration secondaire d’un DIU initialement bien placé par une asymétrie des forces exercées par le muscle utérin sur celui-ci, avec une puissance suffisante pour conduire le DIU en dehors de la cavité utérine.

Une anomalie, physiologique ou anatomique, dans la répartition des fibres musculaires serait présente chez les femmes qui subissent une migration secondaire d’un DIU.

Les complications immédiates

Les complications immédiates, le plus souvent source de déclarations de sinistre, comportent les difficultés d’insertion (1,3 % des cas, surtout si l’utérus est rétroversé, avec possibilité de survenue de saignements, de douleurs vives, voire de malaise vagal) et surtout les perforations utérines avec, très souvent perçu comme tel par les plaignantes, un lien entre les deux.

La fréquence des perforations utérines est évaluée entre 1 et 2,6/1000 insertions.

Elles se manifestent en général par une douleur ou un saignement soudain, mais elles sont parfois asymptomatiques, expliquant que le diagnostic ne soit pas toujours fait le jour de la pose.

Les facteurs favorisants sont :

• un opérateur débutant,
• une insertion forcée,
• une mesure utérine avec un hystéromètre rigide,
• une insertion proche d'un accouchement ou d'une IVG.

L’évaluation et/ou l’éventuelle indemnisation des préjudices devra donc comprendre les postes de préjudice en rapport avec cette intervention.

A distance du geste, le DIU peut se localiser n’importe où dans l’abdomen mais le plus souvent dans le ligament large, le cul-de-sac de Douglas et l’épiploon.

Quelques cas de migration rétropéritonéale ont été décrits, avec localisation proche des vaisseaux iliaques.

La présence du DIU peut entraîner la création d’adhérences épiploïques ou pelviennes, éventuellement responsables d’infertilité, de douleurs abdominopelviennes, voire d’une occlusion intestinale.

Les bases de données de la MACSF

L’analyse de nos bases de données portant sur la survenue de perforations utérines sur les quatre dernières années semble indiquer une augmentation assez récente de ce type de complication.

En effet, du 1^er mars 2016 au 31 mars 2020, nos sociétaires, médecins gynécologues et sages-femmes libérales, nous ont adressé 18 déclarations pour perforations utérines, dont 16 en période post-partale (89 %).

Les points à retenir

Les perforations liées à l’insertion de Dispositif Intra-Utérin en période post-partale concernent presque autant, en chiffre absolu, les médecins gynécologues (7 déclarations) que les sages-femmes (9 déclarations).

Ainsi, vu le très grand nombre de DIU posés annuellement en France, essentiellement par des médecins gynécologues, ces chiffres confirment bien qu’il existe un net sur-risque de perforation lors de la pose d’un Dispositif Intra-Utérin en période post-partale.

Si l’échographie a pu se montrer contributive, la réalisation d’une radiographie d’ASP (voire d’un scanner, dans l'un de nos dossiers) a permis d’affirmer le diagnostic et de préciser le site de la migration.

Toutes les patientes ont été réopérées par cœlioscopie pour ablation du DIU dans de brefs délais (entre 48 et 96 heures).

Toutes les déclarations, sauf 2 assignations en référé d’emblée, ont été traitées à l’amiable avec expertise unilatérale ou contradictoire selon le contexte.

Les préjudices retenus sont en règle générale modérés :

• La perforation utérine est responsable de douleurs (souffrances endurées de 2/7) et de frais chirurgicaux supplémentaires (DSA) liés à une extraction coelioscopique réalisée habituellement en ambulatoire.
• Le DFTT est de 48 heures maximum, le DFTP de classe 2 puis 1 de quelques semaines (4) et le PE de 1 à 2/7 (plusieurs cicatrices).
• La prise en compte de PGPA et d’une ATP non spécialisée temporaire parait licite.
• Le DFP est en général proche de 0 mais certaines patientes allèguent des difficultés "sexuelles" et un stress post-traumatique (DFP de 2 à 15 %) qui peut nécessiter un support psychologique.
• En période post-partale, l’interruption de l’allaitement maternel pendant 24 ou 48 heures peut faire l’objet d’un préjudice moral.

Conclusions

Le Dispositif Intra-Utérin est un moyen contraceptif largement répandu, utilisé par une Française sur quatre. Sa prescription et sa pose peuvent être réalisées par un médecin ou, plus récemment depuis 2010, par une sage-femme.

La période du post-partum est une période de "sur-risque" de perforation parfaitement établie dans la littérature. Cette notion est confirmée par les sinistres qui nous sont déclarés. Aucun diplôme, formation ou compétence particuliers à cette technique de pose ne sont pour autant "exigés" alors que cette situation de sur-risque pourrait le suggérer.

La plus grande prudence doit donc être observée lors de la pose de ces DIU lors de cette période à risque. Tout incident de pose (douleur intense, saignement anormal…) doit conduire à vérifier l’absence de complication à type de perforation accidentelle et/ou de migration extra-utérine. Un avis gynécologique dans un centre hospitalier référent est alors impérativement requis car l’ablation chirurgicale en cas de migration intra-abdominale est la règle.

 La modicité des préjudices incite cependant à privilégier le traitement amiable de ce type de sinistre.

Les recommandations de l'ANSM

Bibliographie

1- HARRISON-WOOLRYCH M., ASHTON J., COULTER D. - Uterine perforation on intrauterine device insertion : is the incidence higher than previously reported ? -Contraception. 2003 Jan;67 (1): 53-6.
2- Recommandations pour la Pratique Clinique. FAUCHER P., HASSOUN D. 38^e Journées Nationales du CNGOF. Paris 2014.