Echographie fœtale et responsabilité du médecin - aspects médico-légaux

Le 17.05.2016 par Dr Fabienne LERMAN – Gynécologue obstétricienne conseil
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Echographie fœtale

L’obstétrique est une spécialité à haut risque médico-légal. La naissance d’un enfant porteur d’un handicap ou le décès pré, per ou post natal mettent régulièrement en jeu la responsabilité professionnelle des praticiens.  L’échographie obstétricale peut également être impliquée dans ces réclamations et quelques précautions permettent en règle aux médecins de démontrer qu’ils ont dispensé des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données actuelles de la science.

La Commission nationale de l’échographie obstétricale et fœtale : ses missions

A cet effet, Le Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal (CNTEP) a été créé en décembre 2001 par le ministère de la Santé, pour promouvoir la qualité de l’échographie de dépistage prénatal et développer une stratégie d’information du public quant à l’intérêt et aux limites de cet examen. Son nom a changé en 2010, date à laquelle il est devenu la Commission nationale de l’échographie obstétricale et fœtale. Cette commission, créée pour une durée de trois ans, a pour mission d'apporter son concours et son expertise, ainsi que de formuler des propositions, concernant "la conception, la mise en œuvre et l'évaluation des politiques publiques en matière d'échographie obstétricale et fœtale".

Dès lors, sur ces bases, lors d’une expertise médicale concernant la qualité des échographies anténatales, les Experts désignés devront répondre à 4 questions

1. Quelle est la qualité de l’information reçue par la patiente ?
2. Quelle est la formation initiale et continue du médecin ?
3. Quelle est la qualité du matériel ?
4. Les examens ont-ils été réalisés selon les recommandations (procédures standardisées)?

Quelle est la qualité de l’information reçue par la patiente ?

Le CNTEP propose en 2005 deux textes de soutien destinés à l’information des femmes. Ces deux textes reprennent la notion de prudence qui conduit à ne faire d’échographie que pour des raisons médicales, en limitant la fréquence et la durée des examens à ce qui est nécessaire au diagnostic.

Quelle est la formation initiale et continue du médecin ?

Etant donné la difficulté et l’importance pour l’enfant et ses parents de cet examen, la formation initiale et continue des opérateurs effectuant des échographies dites de diagnostic doit être bien définie. Le degré d’expertise des opérateurs varie selon l’anomalie suspectée.

Les échographistes doivent avoir une formation initiale de qualité, DIU ou pratique reconnue, qui doit être analysée au niveau quantitatif (nombre d’actes annuels) et qualitatif (contenu de l’acte, contenu du compte rendu…). Les praticiens bénéficient d’une formation continue, régulière, pratique, validée par le respect du cahier des charges préétabli par le comité technique. Cette FMC sera idéalement intégrée dans un exercice en réseau. Ils doivent justifier d’un niveau de pratique qui doit être également analysé au niveau quantitatif (nombre d’actes annuels) et qualitatif (contenu de l’acte, contenu du compte-rendu…,).

Le rapport du Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal de 2010 propose que les opérateurs effectuant des échographies de diagnostic soient des médecins qui :

- ont bénéficié de la formation master I et II d’échographie foetale ou équivalent ;
- participent activement à un CPDPN (Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) ;
- participent à un programme de développement professionnel continu dans le domaine de l’échographie fœtale.

Quelle est la qualité du matériel ?

Le contrôle de qualité s’applique à l’ensemble du matériel médical, donc à l’échographe. L’objectif du contrôle de qualité est d’améliorer et de maintenir un niveau de qualité satisfaisant du parc d’échographes. Ce contrôle de qualité image s’impose à l’ensemble des professionnels qui doivent être convaincus de l’intérêt de sa mise en œuvre. Pour les échographies diagnostiques depuis 2010, les appareils doivent satisfaire aux conditions suivantes :

  • Existence d’un registre de maintenance tenu à jour. Ce registre consigne toutes les opérations de maintenance réalisées sur l’appareil échographique ; maintenance que l’exploitant assure lui-même ou qu’il fait assurer.
  • Présence d’un ciné loop d’au moins 200 images.
  • Présence de doppler couleur.
  • Deux sondes, dont une sonde endovaginale.
  • Présence d’un zoom non dégradant.
  • Possibilité de mesures au 1/10e de mm.

Les examens ont-ils été réalisés selon les recommandations (procédures standardisées) ?

Le Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal, dans son rapport de 2005, a défini trois grands types d’échographie obstétricale. Chaque type d’examen est caractérisé par ses indications et son contenu.

1) L’échographie systématique ou de dépistage

Au premier trimestre : entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée et 6 jours (date du début de grossesse, identification et caractérisation des grossesses multiples, évaluation du risque d’anomalie chromosomique, dépistage de certaines malformations)
Au second trimestre : entre 20 et 25 semaines d’aménorrhée (dépistage de certaines malformations). Au troisième trimestre : entre 30 et 35 semaines d’aménorrhée (dépistage des retards de croissance intra utérins et de certaines malformations, localisation du placenta).
Ces examens de dépistage échographique de première intention sont réalisés dans le cadre d’un suivi obstétrical de proximité.
Les comptes rendus de ces 3 examens de dépistage sont standardisés. Les biométries à produire et l’iconographie obligatoire sont définies pour chacune de ces 3 échographies.

Par le mot “aspect” on entend que l’opérateur a examiné une structure ou un organe. Dans le compte rendu, une mention de type "structure d’aspect habituel" signifie que cette structure a été vue et a paru normale à l’examinateur. Dans la majorité des cas, il y a concordance entre le résultat du dépistage échographique et l’état de santé de l’enfant. Cependant, comme pour tout dépistage, des faux négatifs sont possibles : une structure considérée comme vue et normale à l’échographie peut s’avérer en réalité absente ou anormale. Des faux positifs sont également possibles : une structure considérée comme non vue ou anormale à l’échographie peut s’avérer en réalité présente ou normale.

2) L’échographie focalisée

C’est un examen volontairement limité à une partie de l’anatomie ou de la biométrie fœtoplacentaire. Les indications d’un examen focalisé peuvent entrer dans le cadre de l’urgence (localisation d’une grossesse, vitalité fœtale, présentation, activité cardiaque, localisation placentaire…), dans le cadre du suivi d’une pathologie déjà explorée (par exemple suivi biométrique ou doppler d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU) au préalable identifié comme d’origine vasculaire placentaire) ou ne nécessitant pas une nouvelle évaluation morphologique du fœtus (quantité de liquide amniotique dans le suivi d’un dépassement de terme, score biophysique…).

3) L’échographie diagnostique de seconde intention

C’est un examen plus approfondi qu’une échographie de dépistage, effectué en raison d’un risque accru d’anomalie fœtale.
Le risque accru peut avoir été identifié de diverses manières (anomalies lors d’une échographie de dépistage, risque accru de maladie génétique, risque lié à l’environnement).
Ces situations à risque accru d’anomalie fœtale sont à distinguer des échographies de dépistage effectuées dans un contexte techniquement difficile, par exemple grossesse triple ou paroi maternelle absorbant les ultrasons. Un examen plus approfondi que l’examen de dépistage habituel n’est pas nécessaire. En revanche, il est plus difficile de valider la "check-list" du dépistage, l’examen est difficile, le recours à un opérateur très expérimenté est fréquent. La difficulté technique de ces examens est proche de celle d’une échographie pour risque fœtal accru.

L’échographie de diagnostic comporte un "tronc commun" comprenant le contenu de l’échographie de dépistage, auquel s’ajoute l’examen de structures anatomiques supplémentaires, une imagerie et des biométries complémentaires. Chacun de ces cas particuliers fait l’objet d’une fiche de recommandations spécifiques.

Au cours d’une grossesse normale, trois échographies sont recommandées à 12, 22 et 32 SA. Une échographie diagnostique ne sera utile que dans environ 15 % des cas. Si une deuxième échographie diagnostique est nécessaire, elle doit faire l’objet d’une entente préalable. Il est recommandé qu’un avis du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) ait été demandé.

En conclusion

Si les recommandations sont aujourd’hui incontournables, il n’en demeure pas moins que toute anomalie doit être explorée avec tous les moyens techniques mis à disposition. Le rôle du Centre Pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est d’établir le pronostic et de proposer une prise en charge.

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