Gastro-entérologie - Gestion imparfaite d’une complication de cathétérisme biliaire

Le 19.03.2018 par Catherine Letouzey, médecin interniste
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Complication de cathétérisme biliaire

Retrouvez l'analyse d'un cas de cathétérisme biliaire suivi de complications survenu en gastro-entérologie en 2011.

Faits

Une patiente, âgée de 47 ans, est hospitalisée le 21 avril pour une cholécystectomie sur cholécystite chronique ayant donné lieu à des crises de coliques hépatiques à répétition. La vésicule est multi lithiasique à parois épaissies. La cholangiographie per opératoire met en évidence des lithiases du bas cholédoque dont l’extraction sera faite par voie trans-cystique. Le contrôle cholangiographique, après deux passages de la sonde de Dormia, retrouve une bonne perméabilité de la voie biliaire et, semble-t-il, une disparition des images lacunaires. Le cystique large n’est pas suturable par un seul clip et nécessite la mise en place d’un point. L’analyse anatomopathologique montrera qu’il s’agissait d’une cholécystite subaiguë.

Les suites sont marquées par une fuite biliaire, initialement bien drainée et la patiente retourne à son domicile à J 4. Elle est réhospitalisée cinq jours plus tard, après la chute du drain, pour une péritonite biliaire nécessitant une intervention en urgence. Le cholépéritoine est évacué et drainé. Le drainage ramène de la bile de façon abondante (plus d’un litre de bile par jour). Un scanner met en évidence un épanchement pleural droit associé à une atélectasie et un épanchement péritonéal bilatéral.

Elle est adressée à J 6 dans un centre de gastroentérologie pour une écho-endoscopie qui montre une voie biliaire non dilatée mais lithiasique (un calcul et des fragments) ; le drainage ramène toujours plus d’un litre de bile par jour. A J 9, un cathétérisme biliaire montre un cholédoque fin, les calculs sont extraits à la sonde de Dormia. Elle retourne le lendemain dans le service de chirurgie hospitalier, ictérique et dénutrie. La fistule ne se tarit pas.

A J 14, il est effectué une ponction sous scanner ; l’ensemble des images de collections converge vers le hile et les constatations sont en faveur de la persistance d’une fuite à ce niveau avec un drainage assez efficace par les lames en avant mais une rétention en arrière de l’estomac…

A J 25, elle repart au centre de gastroentérologie pour un nouveau cathétérisme rétrograde : le cholédoque semble présenter une sténose dans sa portion moyenne avec une fuite en amont de celle-ci. Il est possible d’insérer une prothèse métallique extractible « à garder pendant trois semaines à condition que la fistule ne donne plus ». Elle retourne en chirurgie.

A six semaines de la cholécystectomie, le chirurgien écrit que cette fistule sur le moignon cystique est moins productive et qu’elle quitte l’hôpital avec un drain. La sortie s’accompagne d’une nouvelle chute du drain à domicile. Elle retourne une semaine plus tard au centre hospitalier et est transférée au CHU.

Les suites à long terme seront favorables sans séquelle digestive ou biliaire. Une paralysie radiale post opératoire, chez cette patiente dénutrie, récupère également en quelques mois. Elle reprendra son travail d’agent hospitalier, un an plus tard, à mi-temps et sur un poste aménagé.

Expertise

L’expert, (2013), chirurgien viscéral, conclut que le dommage correspond à une plaie per opératoire de la voie biliaire principale survenue lors de la cholécystectomie coelioscopique. Il s’agit d’une complication connue et répertoriée (0,6 % des cas) dont cependant la prise en charge n’a pas été conforme par le chirurgien et à un degré moindre par le gastroentérologue.

Le diagnostic de la complication n’a pas été fait conformément aux règles de l’art. Le chirurgien a laissé sortir sa patiente avec des fuites biliaires importantes alors que la voie biliaire principale n’était pas drainée, qu’il n’y avait pas de certitude sur la liberté du bas cholédoque et que l’étiologie et la localisation de la plaie biliaire n’étaient pas assurées.

Après la reprise par laparotomie, il faudra attendre neuf jours pour que soit obtenue une opacification rétrograde et l’extraction des calculs, soit 18 jours après la cholécystectomie. Le diagnostic topographique de la plaie ne sera cependant pas assuré lors de ce geste pratiqué par le gastroentérologue.

Le choix du traitement et de la surveillance ne sont également pas en tous points conformes.

Au cours de la cholécystectomie, le drainage de la VBP s’imposait par un drain de Kehr en l’absence de certitude sur sa liberté. La sortie a été décidée sans exploration complémentaire. La chute du drain sous hépatique survenue à domicile laisse supposer que celui-ci était mal fixé.

La cause de la péritonite biliaire n’a pas été mise en évidence lors de la réintervention. Le délai de réalisation de la CPRE, alors que persistait une fuite dont l’importance témoignait de la gravité de la plaie biliaire, a été trop tardif.

Lors de la première CPRE, le gastroentérologue n’a pas vérifié la cause ou la topographie de la fuite, se contentant d’extraire les calculs : les voies biliaires intra hépatiques ne furent pas opacifiées et aucun détail sur le siège et la cause de la fuite indiquées dans le compte rendu.

Lors de la seconde CPRE, il ne fut pas précisé si la bile coulait librement par l’extrémité de la prothèse ; la prothèse n’a pas été contrôlée par une nouvelle opacification après sa mise en place, l’opacification des voies biliaires intra hépatiques restant par ailleurs incomplète à la relecture des clichés.

La plaie de la VBP est un aléa thérapeutique. Les conséquences du suivi post opératoire, qui engagent la responsabilité des praticiens, sera partagée entre eux : 70 % pour le chirurgien et 30 % pour le gastroentérologue.

L’expert ventile les préjudices uniquement en rapport avec ce retard de diagnostic et de prise en charge de la complication.

Décision

La CCI (2013), avec ce rapport explicite et détaillé, conclut que la plaie biliaire est une complication connue et exceptionnelle répondant aux critères de l’aléa. Cette réparation par la solidarité nationale doit être mesurée avec le comportement non conforme de l’équipe médicale. Le comportement des praticiens s’analyse en une succession de fautes susceptibles d’engager leur responsabilité. Elle estime que la réparation des préjudices subis au titre de l’aléa incombe à l’ONIAM à la hauteur de 10 %, à l’assureur du chirurgien à hauteur de 63 % et à celle du gastroentérologue à hauteur de 27 %.

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