Décès consécutif à un surdosage de Méthotrexate

Le 29.06.2016 par MACSF
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Surdosage de Méthotrexate

Retrouvez l'analyse d'un cas de surdosage médicamenteux ayant conduit au décès d'une patiente résidente en EHPAD.

Faits

Une patiente âgée de 92 ans, vivant en EHPAD, est traitée par Méthotrexate en prise hebdomadaire pour une polyarthrite rhumatoïde. L’immunosuppresseur est délivré quotidiennement par l’infirmière de l’EHPAD pendant une semaine suite à une erreur de prescription du médecin généraliste. La patiente décède d’une pneumopathie infectieuse compliquant une aplasie médullaire accidentellement induite.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits sanitaires (ANSM) rappelle la nécessité d’être vigilant lors de toute prescription, délivrance ou administration de Méthotrexate par voie orale, et demande aux professionnels de santé d’insister auprès des patients sur la prise hebdomadaire de ce médicament ainsi que les risques inhérents à un surdosage à l’origine d’effets indésirables graves comme la toxicité hématologique.

Expertise

Dans ce dossier, tous les intervenants engagent leur responsabilité : le médecin traitant en raison de son erreur de prescription, le pharmacien qui n’a pas contrôlé la prescription et l’infirmière qui n’a pas vérifié la dose prescrite. La famille sollicite la CCI.

Décision

En ce qui concerne la pharmacienne, la Commission relève qu’elle a immédiatement repéré l’erreur de prescription, appelé le médecin, noté la posologie exacte au feutre sur la boîte, porté en personne les médicaments à la maison de retraite et prévenu l’infirmière de l’erreur de prescription. Ainsi, aucun manquement ne peut être retenu à son encontre.

En revanche, la CCI retient la responsabilité du médecin traitant qui s’est trompé dans la rédaction de son ordonnance, a reconnu son erreur de prescription mais n’est jamais venu corriger la prescription erronée auprès de la patiente dans la maison de retraite. De plus, la Commission reproche également au médecin traitant de ne pas avoir associé de folates au médicament prescrit (NOVATREX®Méthotrexate), contrairement à ce qu’il avait fait auparavant et aux recommandations du Vidal en la matière. Enfin, la Commission estime que le praticien aurait dû surveiller les effets secondaires du médicament prescrit par un contrôle de la numération sanguine mensuelle et des fonctions rénale et hépatique.

La CCI considère que les fautes commises par le praticien ont fait perdre à la patiente une chance de survie de 40 %, estimant que son état antérieur a participé à hauteur de 60 % dans la réalisation du dommage. 

En conséquence, le médecin traitant est condamné à indemniser la patiente à hauteur de 40 % des préjudices subis.

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