Traçabilité du dossier médical et erreur diagnostique

Le 25.03.2020 par Stéphanie TAMBURINI, Juriste MACSF
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En toutes hypothèses, mais à plus forte raison quand un patient est transféré d’un établissement à un autre, il est indispensable que tous les intervenants disposent des éléments nécessaires au diagnostic. Une bonne traçabilité du dossier médical peut permettre de rectifier des diagnostics erronés.

Un jugement du tribunal de grande instance du 7 janvier 2019 l’illustre bien, dans une affaire de non-diagnostic d’une fracture cervicale chez une patiente âgée.

Une fracture cervicale non diagnostiquée…avec de lourdes conséquences

Le contexte

Une femme de 90 ans fait une chute de sa hauteur dans l'escalier de son domicile. Elle est transportée aux urgences d’un hôpital privé. Il y est diagnostiqué un traumatisme crânien sans perte de connaissance. Aucune lésion traumatique identifiable n’est mise en évidence. Un scanner cervical est interprété comme montrant l'absence de fracture, mais des phénomènes cervicarthrosiques très marqués.

Un mauvais diagnostic

Il est mis en place un traitement antalgique et un collier cervical en mousse, puis la patiente est transférée en clinique pour rééducation et convalescence.

Il est alors constaté un hématome du rachis cervical, un listhésis de C6 et des douleurs au bras gauche. Une rééducation à la marche est prescrite. Quelques jours plus tard, une irritation radiculaire apparaît au niveau du bras gauche, puis une paralysie des membres inférieurs. Une fracture cervicale est alors mise en évidence et la patiente est transférée à l'hôpital. L'infirmière qui l’accueille note qu'elle ne porte pas de collier cervical et n'a fait l'objet d'aucune immobilisation.

Les conséquences

La patiente présente une paraplégie complète sur fracture luxation C6-C7.

Elle engage la responsabilité de plusieurs intervenants : l'hôpital privé où elle a été reçue en urgence pour absence de diagnostic de la fracture, et la clinique pour l’avoir mobilisée alors qu'elle présentait un tableau clinique invalidant.

Une responsabilité partagée pour un même motif : l’absence de diagnostic

Le tribunal de grande instance rend son jugement le 7 janvier 2019.

La responsabilité de l'hôpital

La responsabilité de l'établissement où la patiente a été reçue en urgence est retenue pour mauvaise interprétation du bilan radiologique et scanographique, qui pouvait pourtant laisser suspecter une fracture en C6-C7. Face à ce doute, il aurait été préférable de garder la patiente en observation et de solliciter un avis neurologique plutôt que de la transférer en clinique pour des soins de suite. De plus, l'hôpital n'a pas intégré dans le dossier médical ce bilan d’imagerie, empêchant ainsi la clinique d'apprécier le traumatisme dans les meilleures conditions.

La responsabilité du médecin

La responsabilité du praticien, exerçant en libéral, qui a pris en charge la patiente à la clinique en soins de suite, est également engagée. Il lui est reproché de ne pas avoir demandé à l'hôpital la communication des bilans réalisés, indispensables pour poser un diagnostic. Il a procédé à une mobilisation rapide de la patiente sans tenir compte de ses plaintes sur des douleurs importantes au niveau des cervicales. Cette mobilisation est à l'origine directe de l'aggravation neurologique de la lésion rachidienne. De surcroît, le médecin a mis 48 heures pour diagnostiquer la paraplégie alors que des signes très évocateurs étaient apparus. Enfin, devant ces signes francs, il n'aurait pas dû procéder au transfert sans immobiliser la patiente, et lui faire porter un collier cervical.

Les juges retiennent une perte de chance de 30 % et une responsabilité partagée par moitié entre l'hôpital privé et le médecin libéral de la clinique.

Un problème de traçabilité du dossier médical, une fois de plus...

Une fois de plus, cette affaire illustre l’intérêt de compléter le plus précisément possible le dossier médical des patients hospitalisés.

Dans cette affaire, le point de départ était certes un défaut de diagnostic d'une fracture à partir des éléments radiographiques et scanographiques ; mais cette erreur aurait pu être plus rapidement corrigée si les éléments d’imagerie avaient été intégrés au dossier. En effet, lors de l'admission de la patiente à la clinique, les praticiens qui l’ont prise en charge auraient pu examiner les clichés, à plus forte raison devant le constat d’une évolution péjorative, et rectifier le diagnostic.

Il est indispensable de bien compléter le dossier, mais il est aussi essentiel, lorsque l'on prend en charge un patient à la suite d’un transfert, de bien s'assurer que l'ensemble des éléments nécessaires figure au dossier et, si ce n'est pas le cas, les réclamer.

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