Accréditation des médecins et aide à la souscription d'un contrat d'assurance RCP

Le 25.04.2018 par Valérie CORDONNIER, Juriste
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Les médecins spécialistes libéraux exerçant en établissement de santé peuvent, sous certaines conditions, bénéficier de la prise en charge par l’Assurance Maladie d’une partie de leur cotisation d’assurance de responsabilité civile professionnelle.

Il faut pour cela qu’ils soient accrédités par l’organisme d’accréditation agréé par la Haute Autorité de Santé.

L'accréditation des médecins

Accréditation, certification et formation continue s’inscrivent dans une logique de démarche continue d’amélioration de la qualité et de la sécurité des pratiques professionnelles. L’accréditation est un dispositif volontaire de gestion des risques médicaux en établissement de santé. Elle fait partie d’un dispositif global de qualité et de sécurité des soins, et d’amélioration des pratiques.

Les médecins s’engageant dans la procédure d’accréditation le font obligatoirement par l’intermédiaire de l’organisme opérateur pour leur spécialité, agréé par la Haute Autorité de Santé (https://accreditation-des-médecins.fr).

Ces organismes sont chargés d’instruire les demandes d’engagement dans la démarche d’accréditation, d’assurer la gestion des risques par spécialité et d’accompagner les médecins.

L’accréditation est délivrée aux médecins ayant satisfait aux obligations de la démarche durant une période de 12 mois la première fois, puis tous les 4 ans.

Quelques chiffres au 31/12/2016 (source : rapport d’activité 2016 des organismes agréés pour l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales – novembre 2017 – HAS) :

  • 16 organismes étaient agréés, représentant chacun une spécialité sur les 19 spécialités potentielles listées dans le décret de 2016
  • 6 789 médecins ont été accrédités depuis octobre 2008 et 404 étaient engagés dans la démarche d’accréditation
  • 1 557 bilans d’accréditation ont été réalisés pour 2016
  • 36 équipes engagées ou accréditées
  • 95 495 déclarations événements porteurs de risques (EPR) ou événements indésirables associés aux soins (EIAS) ont été analysées et enregistrées dans la base de retour d’expérience du dispositif d’accréditation

I. Les conditions de l'accréditation

1) Les spécialités médicales visées

L’accréditation concerne les spécialités dites «à risque» en établissement de santé, listées dans le décret n°2006-909 du 21/07/2006, article D 4135-2 du Code de Santé Publique:

1° Chirurgie générale

2° Neurochirurgie

3° Chirurgie urologique

4° Chirurgie orthopédique et traumatologie

5° Chirurgie infantile

6° Chirurgie de la face et du cou

7° Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale

8° Chirurgie plastique reconstructrice

9° Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

10° Chirurgie vasculaire

11° Chirurgie viscérale et digestive

12° Gynécologie-obstétrique ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique

13° Anesthésie-réanimation

14° Réanimation médicale

15° Stomatologie

16° Oto-rhino-laryngologie

17° Ophtalmologie

18° Cardiologie

19° Radiologie

20° Gastro-entérologie

21° Pneumologie

2) L’activité visée

Il s’agit de l’activité chirurgicale ou interventionnelle (article D4135-2 CSP)

3) La charte médecins – établissements de santé

Elle est destinée à mettre en synergie les démarches de gestion des risques des médecins et des établissements de santé.

La charte, engagement mutuel, définit les règles de fonctionnement, de partage de l’information et de confidentialité nécessaires à la mise en œuvre de l’accréditation des médecins.

La signature d’une telle charte n’est pas obligatoire pour les médecins engagés dans le processus d’accréditation, mais fortement recommandée.

II.Les engagements des médecins accrédités

L’organisme fédérateur unique par spécialité, agréé pour l’accréditation, définit la stratégie nationale de gestion des risques valable pour la spécialité toute entière dans toutes ses composantes, traduite par un programme d’accréditation.

Ce programme définit les actions devant être réalisées annuellement par les médecins engagés dans l’accréditation de façon individuelle ou en équipe. Il comprend :

1) Des activités d’analyse de pratique

  • le recueil et l’analyse des EIAS (évènement indésirable associé aux soins) :

Un EIAS correspond à tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement (article R. 6111-1 du Code de la santé publique).

L’analyse de ces événements conduit à produire des recommandations individuelles (en réponse aux événements déclarés par le médecin) et à tirer des enseignements (résultants de l’analyse de la base de données de retour d’expérience [Base REX], de la veille scientifique et d’études de risques).

  • la participation à des activités d’évaluation des pratiques professionnelles (RMM, registres, audit clinique, etc.) mises en œuvre, ou non, par l’Organisme d’accréditation.

2) Des activités d’acquisition ou de perfectionnement des connaissances

  • la mise en œuvre de recommandations ou référentiels professionnels ;
  • la mise en œuvre de recommandations individuelles élaborées et diffusées par l’Organisme d’accréditation sur la base de l’analyse des EIAS réalisée par les experts ;
  • la participation à des activités de perfectionnement des connaissances (journées de formation, congrès, etc.) mises en œuvre, ou non, par l’Organisme d’accréditation.

NB : L’accréditation en équipe :

L’équipe est définie par le décret n°2006-909 du 21 juillet 2006 comme étant composée de médecins d’une même spécialité exerçant en établissement de santé.

La HAS a revu en 2014 et 2015 les modalités de réalisation de la démarche pour les médecins engagés et d’agrément des organismes dans l’accréditation afin d’intégrer cette dimension collective.

Un programme réalisé en équipe

Les fondamentaux de l’accréditation sont retrouvés dans l’approche en équipe: les médecins mettront en œuvre un programme annuel défini par leur spécialité comportant :

  • Un volet évaluatif par le repérage, l’analyse et la déclaration d’événements indésirables associés aux soins (EIAS)
  • Et un volet cognitif consistant à la mise en œuvre de recommandations et la réalisation d’activités favorisant le développement d’un socle de connaissances partagées. 

L’accréditation en équipe valide donc aussi le développement professionnel continu (DPC) des praticiens.

Ce programme en équipe complète celui réalisé par un médecin individuellement par une dimension de travail collectif, comportant par exemple des actions sur la coordination des acteurs, le partage d’informations, l’harmonisation des pratiques. Les EIAS sont également sélectionnés et analysés par l’équipe en revue de mortalité et de morbidité (RMM), puis déclarés à l’organisme agréé.

A ce titre, il est tout à fait logique que l’équipe de médecins de même discipline associe, dans l’établissement de santé, d’autres professionnels de disciplines et métiers différents intéressés par cette démarche collective, qu’ils soient éligibles ou non au dispositif d’accréditation .

Par exemple, une équipe de chirurgiens peut réaliser une analyse d'EIAS en RMM avec des médecins anesthésistes et des paramédicaux.

L’accréditation des médecins et la reconnaissance de l’équipe

L’équipe réalise chaque année une évaluation de sa réponse aux exigences du programme définit par l’organisme agréé.

Cette évaluation, examinée par un expert de l’organisme agréé, permet de porter une appréciation externe sur le fonctionnement de l’équipe et sur l’implication individuelle de chaque médecin.

Au vu de cette appréciation, la HAS délivre une attestation de réalisation de la démarche d’accréditation en équipe ainsi qu’un certificat individuel d’accréditation aux médecins.

Si, par ailleurs, l’organisme agréé est reconnu comme organisme de DPC, les médecins valideront leur DPC. Les paramédicaux de l’équipe valideront également leur DPC, si l’établissement de santé est lui-même organisme agréé de DPC.

III. Les bénéfices de l'accréditation

1) Les bénéfices administratifs pour les médecins

  • L’accréditation constitue une méthode de DPC (développement professionnel continu) des médecins.
  • Les résultats de la procédure sont publics (article L 4135-1 CSP) : la liste des médecins accrédités est publiée et consultable sur le site de la HAS.

2) Les bénéfices administratifs pour les établissements de santé

  • L’accréditation des médecins contribue à la procédure de certification des établissements de santé,
  • Elle participe à l’essor d’une culture de sécurité des établissements par le développement de la  gestion des risques et la mobilisation des acteurs.

3) Les bénéfices techniques

  • L’accréditation permet aux médecins de sécuriser leur pratique et ainsi de diminuer le nombre des actions en justice,
  • L’intérêt de l’engagement collectif simultané des membres d’une même équipe médicale permet de mutualiser efforts et résultats.
  • Les spécialités ont l’opportunité de répondre elles-mêmes à l’exigence croissante de sécurité et de réduction des risques des patients et des pouvoirs publics, en définissant elles-mêmes leurs exigences professionnelles.

4) Les bénéfices financiers pour les médecins

Les médecins accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement d’accréditation, peuvent bénéficier d’une prise en charge partielle de la cotisation de leur assurance en responsabilité civile professionnelle.

La prise en charge partielle de l'assurance en responsabilité civile professionnelle

Il s’agit d’une aide annuelle dont le montant et les conditions sont fixés, en fonction des spécialités et des conditions d’exercice, par les décrets n°2006-909 du 21 juillet 2006, modifié par le décret n°2016-1305 du 3 octobre 2016, ainsi que l’arrêté du 06 février 2007.

Cette aide est à la charge de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

I. Les conditions du bénéfice de l'aide

1) L’accréditation par la HAS

Nous avons vu plus haut les conditions et modalités du dispositif d’accréditation.

Si l’accréditation devait être refusée ou retirée par la HAS ou si le professionnel de santé renonce à poursuivre la démarche d’accréditation engagée, l’aide éventuellement perçue doit être remboursée

2) L’exercice libéral en établissement

L’aide concerne les médecins libéraux qui exercent en établissement de santé (public ou privé) dès lors qu’ils ont à leur charge le paiement de leur prime d’assurance en responsabilité civile professionnelle.

Si le médecin est couvert par l’assurance de son établissement de santé, il n’est donc pas concerné par cette aide.

3) La proportion d’actes techniques requise

L’aide concerne les médecins qui réalisent parmi les actes techniques effectués dans le cadre de leur spécialité, plus de la moitié des actes techniques énoncés :

1° Chirurgie générale

2° Neurochirurgie

3° Chirurgie urologique

4° Chirurgie orthopédique et traumatologie

5° Chirurgie infantile

6° Chirurgie de la face et du cou

7° Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale

8° Chirurgie plastique reconstructrice

9° Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

10° Chirurgie vasculaire

11° Chirurgie viscérale et digestive

12° Gynécologie-obstétrique ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique

13° Anesthésie-réanimation

14° Réanimation médicale

15° Stomatologie

16° Oto-rhino-laryngologie

17° Ophtalmologie

- Accouchements

- Échographies obstétricales

- Actes inscrits sur la liste des actes remboursables par l’Assurance Maladie sous l’appellation «  actes de chirurgie » ou «  acte d’anesthésie »

18° Cardiologie

19° Radiologie

20° Gastro-entérologie

21° Pneumologie

- Actes d’endoscopie de l’appareil digestif

- Actes de proctologie

- Actes d’endoscopie de l’appareil respiratoire

- Actes par voie vasculaire transcutanée

- Échographies obstétricales

4) La situation conventionnelle

Tous les médecins spécialistes conventionnés (convention 2005 ou décision arbitrale) sont visés par le dispositif d’aide financière à la souscription d’un contrat d’assurance de responsabilité civile professionnelle, qu’il s’agisse des médecins en secteur 1, en secteur 2 (ayant adhéré ou non au contrat d’accès aux soins) ou de ceux bénéficiant d’un droit permanent à dépassement.

5) Les pièces justificatives à fournir (article D. 185-2 du Code de la santé publique)  

  • La copie du certificat d’accréditation délivré par la HAS pour confirmer chaque année le maintien du médecin dans la démarche.
  • La copie de l’attestation d’assurance en responsabilité mentionnant le montant de la prime versée

II. Montant et calcul de l'aide (article D. 185 du Code de la santé publique)

1) Le montant de l’aide dépend de la combinaison de 3 paramètres 

  • le montant de la prime d’assurance de responsabilité civile professionnelle réglée
  • la spécialité exercée
  • la situation conventionnelle

(cf. tableau de synthèse)

Seuil minimal d'appel à cotisation et plafond applicable par spécialité

Taux de prise en charge de la prime (X) selon la situation conventionnelle et la spécialité exercée

Spécialité exercée

Seuil minimal d'appel à cotisation

Plafond de la prime prise en charge

Situation conventionnelle (règlement arbitral)

Taux de prise en charge

1° Chirurgie générale

0 €

21 000 €

Médecin en secteur 1

2/3

2° Neurochirurgie

3° Chirurgie urologique

4° Chirurgie orthopédique et traumatologie

5° Chirurgie infantile

Médecin en secteur 2 (adhésion au contrat d’accès aux soins)

2/3

6° Chirurgie de la face et du cou

Médecin en secteur 2 (sans adhésion au contrat d’accès aux soins)

55%

7° Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale

Médecin bénéficiant d'un droit permanent à dépassement (DP)

55%

8° Chirurgie plastique reconstructrice

9° Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

10° Chirurgie vasculaire

11° Chirurgie viscérale et digestive

12° Gynécologie-obstétrique ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique

0 €

25 200 €

13° Anesthésie-réanimation

4 000 €

9 800 €

Médecin en secteur 1

50%

14° Réanimation médicale

Médecin en secteur 2 (adhésion au contrat d’accès aux soins)

50%

15° Stomatologie

4 000 €

15 000 €

Médecin en secteur 2 (sans adhésion au contrat d'accès aux soins)

35%

Médecin bénéficiant d'un droit permanent à dépassement (DP)

35%

16° Oto-rhino-laryngologie

0 €

15 000 €

Médecin en secteur 1

2/3

Médecin en secteur 2 (adhésion au contrat d'accès aux soins)

2/3

Médecin en secteur 2 (sans adhésion au contrat d'accès aux soins)

55%

Médecin bénéficiant d'un droit permanent à dépassement (DP)

55%

17° Ophtalmologie

4 000 €

15 000 €

Médecin en secteur 1

50%

18° Cardiologie

Médecin en secteur 2 (adhésion au contrat d'accès aux soins)

50%

19° Radiologie

Médecin en secteur 2 (sans adhésion au contrat d'accès aux soins)

35%

20° Gastro-entérologie

Médecin bénéficiant d'un droit permanent à dépassement (DP)

35%

21° Pneumologie

1) La situation conventionnelle

Tous les médecins spécialistes conventionnés (convention 2005 ou décision arbitrale) sont visés par le dispositif d’aide financière à la souscription d’un contrat d’assurance de responsabilité civile professionnelle, qu’il s’agisse des médecins en secteur 1, en secteur 2 (ayant adhéré ou non à l’option de coordination) ou de ceux bénéficiant d’un droit permanent à dépassement.

2) Les pièces justificatives à fournir

  • La copie du certificat d’accréditation délivré par la HAS pour confirmer chaque année le maintien du médecin dans la démarche.
  • La copie du contrat d’assurance pour attester que le contrat couvre le risque professionnel
  • L’attestation du paiement de la prime d’assurances; cette attestation est fournie à la demande aux sociétaires concernés par le dispositif.

III. Montant et calcul de l'aide

1) Le montant de l’aide dépend de la combinaison de 3 paramètres

  • le montant de la prime d’assurance de responsabilité civile professionnelle réglée
  • la spécialité exercée
  • la situation conventionnelle

(cf. tableau de synthèse)

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