Responsabilité médicale : quelles normes opposables pour les médecins et pour les juges ?

Le 20.08.2018 par Corinne Daver, docteur en droit, avocat spécialisé en droit de la santé
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Normes pour les médecins et les juges

Quelles sont les sources de la "norme" opposable pour les médecins et pour les juges en matière de responsabilité médicale ? Le point sur cette question par Corinne Daver, avocat spécialisé en droit de la santé.

Nul n’est censé ignorer les pratiques médicales recommandées, à condition qu’il n’y ait pas de doute sur leur opposabilité…

Il est loin le temps où le médecin pouvait effectivement prodiguer le « bon soin » en se référant à ses seules connaissances médicales ; en pratique, plus aucun praticien en activité ne peut en avoir le souvenir aujourd’hui ! Un médecin ne peut se contenter de ses années d’internat, il doit actualiser et s’informer sur les évolutions non seulement dans la technique de sa spécialité, mais encore s’agissant des conditions matérielles et humaines de la réalisation de son art : ce n’est plus l’acte médical, le seul geste réalisé par le praticien qui peut être source de responsabilité mais également « tout » l’environnement dans lequel il sera réalisé (le cabinet, le matériel, le bloc, l’établissement, le personnel…).  Il n’existe aujourd’hui plus de doute sur les obligations en ce sens qui pèsent sur chaque médecin, mais la difficulté reste la détermination précise de ce qui pourra, le jour où le dossier se retrouvera sur le bureau d’un magistrat, être retenu comme la « seule technique » ou les conditions techniques, qui auraient dû être utilisées ou encore les seules conditions dans lesquelles la prise en charge aurait dû avoir lieu.

Le principe de l’engagement de la responsabilité reste, sauf exception (responsabilité sans faute), la faute, et cela suppose, de nouveau sauf exception (présomption), sa démonstration. Or, démontrer l’existence d’une faute qui aurait été commise à l’occasion de la réalisation d’une prise en charge médicale ou hospitalière suppose évidemment la connaissance des conditions techniques de la réalisation de l’acte. Mais un magistrat n’est pas un médecin, et même si les juridictions disposent de plus en plus de juges dotés d’une véritable culture scientifique et médicale, la place des experts reste et doit demeurer indispensable. Si les experts sont eux-mêmes des hommes de l’art, la science progressant vite, il convient de savoir précisément pour un litige qui arrive devant les juridictions des années après la réalisation du « fait générateur », sur quelle base le juge tranchera et ce que l’expert lui-même pourra retenir comme source opposable de pratiques professionnelles[1].

Référence

[1] Naturellement, cela interpelle légitimement comme le relevait notamment C. Landais dans ses conclusions devant le Conseil d’Etat l’existence même d’un contrôle doit permettre son effectivité par le juge, ce qui en pratique ne serait pas un « contrôle optimal » en considération de la technicité de la matière qui impose le recours aux spécialistes, CE, 23 déc. 2014, n°362053, Association lacanienne Internationale, JurisData n°2014-033094.

Médecin, expert puis juge, même question : quelles « sources » peuvent conduire à voir retenue la responsabilité médicale ?

Il faut d’emblée distinguer les sources provenant de la communauté médicale dans sa spécialité (« données acquises de la science », « connaissances médicales avérées », recueillies le plus généralement par les sociétés savantes) de celles qui sont définies par des critères certes scientifiques mais arbitrées par l’économique (les « RMO » références médicales opposables). Ajoutons que des recommandations de type organisationnel peuvent aussi constituer des sources de responsabilité plus méconnues et pourtant à ne pas négliger. 

Les sources de « sa » pratique professionnelle dans sa spécialité : l’article R. 4127-32 CSP précise que chaque médecin « Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, […] s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents » ; il s’agit ici d’une obligation d’actualisation de ses compétences techniques. En 2002, a été ajouté l’article  L. 1110-5 du CSP envisageant les « soins »  qu’est en droit d’attendre chaque patient : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir sur l’ensemble du territoire les traitements et les soins les plus appropriés, et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitement et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »

Ces données acquises de la science, connaissances médicales avérées, sont composées d’un ensemble d’informations scientifiques à caractère médical, considérées à une époque précise comme constituant des références pour la pratique médicale, mais doivent reposer sur un consensus de la communauté médicale et, par nature même, sont amenées à évoluer. Une des difficultés  réside en l’obtention d’un consensus : dans une décision de la Cour d'appel Rennes en 2003 [2], le magistrat a mentionné que : « (…) l’absence de consensus franc de la communauté médicale » ne peut conduire à la condamnation d’un professionnel de santé, dès lors que sa décision « correspond aux pratiques médicales actuelles ». La méthodologie de leur adoption et leur origine sont donc déterminantes pour un expert puis pour le juge, pour autant le consensus reste rare et très relatif. En toute hypothèse, elles ne peuvent donc offrir une garantie d’objectivité de la connaissance médicale et scientifique à un instant « T »[3], a fortiori le « lendemain ». C’est la raison pour laquelle, par nature juridique, il ne peut s’agir de « normes », elles sont « nécessairement recognitives de données médicales avérées dont l’efficacité a subi l’épreuve du temps »[4] et tout en étant évidemment amenées à évoluer dans le temps. Leur nature et leur finalité même conduisent le juge à tenir compte de l’état des connaissances au-delà de leur existence : la Cour de cassation a ainsi précisé le 5 avril 2018 [5] que des recommandations postérieures aux faits peuvent être prises en compte dans la mesure où le travail réalisé était le fruit d’une compilation de données déjà avérées, que la publication entérinait donc.

Il ne faut pas en déduire pour autant l’opposabilité systématique de recommandations de sociétés savantes postérieures aux faits, bien au contraire, mais en profiter pour bien rappeler leur finalité : constituer la photographie des connaissances dans un domaine précis. Leur publication en tant que telle ne marque pas le point de départ de leur opposabilité. La connaissance des travaux constituant ce consensus l’est mais rend difficile pour autant leur accès pour chaque professionnel : le relais par les sociétés savantes est donc plus que jamais déterminant depuis cet arrêt.

Références

[2] CA Rennes, chambre 7, 8 octobre 2003 n° 02/05230.
[3] P. Sargos, La détermination des données acquises de la science et la responsabilité des médecins, L’entreprise médicale, 24 février 1997, n°137, p.4.
[4] CAA Paris, 26 février 1998, Méd. Et droit 1999, n°35, p.17, note M.L.  Moquet-Anger.
[5] Cass. civ. 1ère, 5 avril 2018, n°17-15620.

Qu’en est-il du poids des recommandations de la HAS ?

S’agissant des recommandations en termes de pratiques professionnelles voire organisationnelles[6], elles peuvent également constituer des sources de responsabilité mais nécessairement en lien avec la pratique de l’art. Ainsi, la Cour d'appel de Paris, dans une décision rendue en janvier 2011 [7], a retenu la responsabilité de deux cliniques et de deux médecins, suite à une infection nosocomiale contractée lors d’une endoscopie ; les protocoles de désinfection des endoscopes utilisés en 1997 dans ces cliniques ne correspondaient pas aux recommandations de la direction de la santé de l'époque[8]. S’agissant des recommandations de bonnes pratiques et de guides de bon usage rédigées par la HAS, la Cour de cassation a considéré dans un arrêt du 4 janvier 2005 que n’était pas fautif un médecin qui avait suivi une recommandation de bonne pratique faite par la HAS[9]. Elles sont donc potentiellement tout aussi déterminantes comme  indice de responsabilité, mais pas « seules »[10].

En revanche des références médicales opposables (RMO) qui ont un intérêt très ciblé « économique »[11] ne peuvent avoir le même poids lors de l’examen d’un dossier de responsabilité civile médicale (RCM) : c’est à la lumière de l’ensemble des recommandations que les RMO peuvent alors être examinées, même si une forte convergence s’imposerait entre leur contenu et les données acquises de la science ou recommandations des sociétés savantes[12].

Il convient de retenir que le praticien ne devra pas « cesser d’apprendre », le juge recherchera in concreto si les conditions de réalisation de son acte, le choix de la technique et de l’environnement étaient bien conformes aux dernières publications actualisées dans sa spécialité. La difficulté demeure que des contradictions entre les sources que le magistrat et les experts consulteront existent (notamment entre pratique et organisation), mais le magistrat devra trancher : dans un domaine où, par définition, la connaissance ne se limite pas aux frontières de l’Hexagone, le travail des sociétés savantes reste sans doute le premier maillon d’appréciation de l’existence ou non d’une faute et plus que jamais depuis la décision de la Cour de cassation du 5 avril dernier.

Références

[6] A titre d’exemple nous pouvons citer l’organisation spécifiquement opposable à l’accueil en ambulatoire, avec des process d’organisation stricts.
[7] CA Paris, Pôle 2, chambre 2, 7 Janvier 2011 - n° 07/08263.
[8] « Les protocoles de désinfection des endoscopes utilisés en 1997 aussi bien à la Clinique C.  qu'à la Clinique D. ne correspondaient pas aux recommandations établies par les sociétés savantes et la direction générale de la santé de l'époque ».
[9] Cass. Civ. 1ère 4 janvier 2005, n°03-14.206. Il est important de mentionner que pour le CE ces recommandations sont non seulement opposables mais elles sont par nature des actes faisant griefs (recours possible). Le Conseil d'État a retenu effectivement que ces recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute autorité de santé constituent, compte tenu de leur caractère obligatoire pour les professionnels de santé, des actes « faisant grief » dont le non respect peut être sanctionné par le juge administratif, CE 27 avril 2011, Association Formindep C/HAS, n°334396.
[10] CA Nîmes 20 mars 2018, ch. Soc. N°16/04221, évoquant notamment leur absence de valeur réglementaire dans le cas d’espèce soumis.
[11] Elles reposent toutefois sur un fondement réglementaire, art. L.162-12-15 al. 6 CSS et permettent d’identifier des soins et des prescriptions « inutiles », voire dangereux, leur élaboration repose pourtant sur des process scientifique précis (cf. travaux des sociétés savantes).
[12] P. Sargos, Quelle est la place des RMO au regard des données acquises de la science ?, L’entreprise médicale, 1er février 1999, p. 2 ; J. Penneau, Responsabilité civile et pénale des médecins dans le cadre des RMO.

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