Salles de consommation de drogue à moindre risque (SCMR) et responsabilité des professionnels de santé

Le 16.05.2019 par Stéphanie TAMBURINI, Juriste
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salle de consommation de drogue

La loi de santé autorise l’expérimentation, pendant six ans, de « salles de consommation à moindre risque » (SCMR), supervisées par une équipe pluridisciplinaire au sein de laquelle des professionnels de santé (médecins, paramédicaux) seront amenés à intervenir. 

Un dispositif controversé

L’instauration de salles de consommation destinées aux usagers de drogue n’est pas nouvelle. Quelques pays étrangers les ont déjà expérimentées, parfois depuis plus de dix ans.

Suggéré en France par Roselyne Bachelot en 2010, le dispositif est resté lettre morte jusqu’en 2012/2013, date à laquelle l’ouverture d’une salle de consommation supervisée a été envisagée à Paris.

Plusieurs instances ont alors été consultées :

  • le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) a rendu un avis en décembre 2012 émettant de nombreuses réserves, à la fois éthiques (levée de l’interdit sur l’usage de la drogue, permissivité du message envoyé) et financières, liées au coût prévisible de 800 000 à 1 million d’euros par centre. Sans rejeter totalement le dispositif, le CNOM a davantage plaidé pour un renforcement des moyens existants et une politique active de prévention tout au long du cursus scolaire.
  • l’Académie de Médecine s’est clairement prononcée contre la création de ces salles, invoquant les bons résultats obtenus par les structures classiques de prise en charge existant en France et, a contrario, les résultats mitigés des expérimentations de salles de consommation menées à l’étranger;
  • la HAS, dans un avis du 24 juillet 2013, a émis des remarques sur le caractère imprécis de certains aspects du dispositif (qualification des personnels de ces salles, modalités de vérification de la majorité de l’usager, gestion des déchets à risque infectieux, etc.).

Le décret visant à autoriser l’ouverture de la salle parisienne a été soumis au Conseil d’Etat qui, par un avis du 8 octobre 2013, a décidé que ce dispositif ne bénéficiait pas, en l’état du droit, d’une assise suffisante. Il a donc recommandé au gouvernement de surseoir à la création de cette salle jusqu’à l’adoption d’un dispositif législatif spécifique adapté, afin de ne pas méconnaître le principe de légalité des délits et des peines.

Dans la foulée, l’Académie de Pharmacie a, de son côté, adopté un avis défavorable en séance le 19 février 2014 et plaidé pour un renforcement des moyens alloués aux centres de soins pour toxicomanes.

C’est ainsi que le dispositif des salles de consommation à moindre risque (SCMR) a été inscrit dans la loi santé.

Sans surprise, les débats parlementaires ont été particulièrement houleux sur cette question, qui faisait l’objet de l’article 9 de la loi soumise à la discussion. Ils peuvent être consultés, dans le détail, sur le site Internet de l’Assemblée nationale (en particulier les séances des 7 avril et 27 novembre 2015).

Les salles de consommation de drogue à moindre risque : le dispositif

L’objectif est d’accueillir les usagers majeurs qui souhaitent bénéficier de conseils en réduction de risques dans le cadre d’usages supervisés. Bien que cela ne soit pas expressément mentionné dans la loi, il ressort de l’examen des débats parlementaires que le dispositif vise principalement un public très marginalisé, « disparu des radars de la société »[1] et les migrants, principalement d’Europe de l’Est[2], qui échappent au dispositif de soins spécialisés, car n’étant pas dans une démarche d’arrêt de l’usage de drogues.

L’article 43-9 de la loi santé fixe le cadre légal des SCMR :

  • Il s’agit d’une expérimentation, menée pour une durée maximale de 6 ans.
  • L’ouverture d’une salle sera organisée par les centres d’accueil et d’accompagnement de la réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogue (CAARUD), en concertation avec le maire de la commune ou, dans les villes de Paris, Lyon et Marseille, avec le maire d’arrondissement ou de secteur.
  • Chaque salle devra respecter un cahier des charges arrêté par le ministère de la Santé.
  • Les locaux utilisés seront distincts de ceux habituellement utilisés dans le cadre des autres missions des CAARUD. En effet, le public visé étant réticent à toute prise en charge, notamment hospitalière, il a été jugé préférable de distinguer ces salles des lieux habituels de soins.
  • Les personnes accueillies, majeures, sont autorisées à détenir dans ces lieux les produits destinés à leur consommation personnelle et à les consommer sur place, sous la supervision d’une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social, chargée de faciliter l’accès aux soins. Les consommateurs ne peuvent, dans ce contexte, être poursuivis pour usage ou détention illicites de stupéfiants.
  • Les professionnels intervenant dans ces salles et qui agissent conformément à leur mission de supervision ne peuvent davantage être poursuivis pour complicité d’usage illicite de stupéfiants et pour facilitation de l’usage illicite de stupéfiants.
  • Un rapport sur le déroulement de l’expérimentation sera adressé annuellement au directeur de l’ARS du ressort dans lequel la salle est implantée, au maire de la commune et au ministre de la Santé. Six mois avant la fin de l’expérimentation, un rapport d’évaluation sera adressé au Parlement par le gouvernement.

[1] Débats Assemblée Nationale du 7 avril 2014, propos de Catherine Lemorton, Présidente de la Commission des Affaires sociales

[2] Débat Assemblée Nationale du 27 novembre, propos de Jacqueline Fraysse, membre de la Commission des Affaires sociales

Quels risques et quelle responsabilité pour les professionnels de santé qui supervisent ces salles ?

L’article 43-9 de la loi santé indique clairement que « Le professionnel intervenant à l’intérieur de la salle de consommation à moindre risque et qui agit conformément à sa mission de supervision ne peut être poursuivi pour complicité d’usage illicite de stupéfiants et pour facilitation de l’usage illicite de stupéfiants ».

Rassurante en apparence, cette disposition ne règle en réalité pas tout, et de nombreuses questions restent posées, malgré la parution de l’arrêté du 22 mars 2016 fixant le cahier des charges national des expérimentations de salles de consommation à moindre risque (SCMR) pour les usagers de drogues.

Une notion de « supervision » qui reste floue

Les débats parlementaires ont soulevé la question de la différence entre « supervision » et « responsabilité ». Il a été précisé que le mot « supervision » signifie que « l’ensemble des personnels intervenant dans ces salles ne prendront aucune part active dans les comportements des populations concernées, mais qu’ils les conseilleront simplement afin d’essayer d’améliorer leurs conditions sanitaires et sociales ».[1]

La loi santé n’a pas spécifiquement précisé la signification et l’étendue de la supervision. .

L’arrêté du 22 mars 2016 précise que « l'injection est pratiquée par l'usager lui-même, sous la supervision d'un professionnel. En cas de besoin, celui-ci peut conseiller l'usager sur les conditions d'une injection sûre, sans toutefois participer au(x) geste(s) de l'injection ». Il est également fait référence à des « recommandations de bonnes pratiques d'injection, de la mise en garde contre les pratiques à risque et des conseils visant à minimiser ces risques ».

La circulaire du 13 juillet 2016 de politique pénale relative à l’ouverture des premières salles de consommation précise que « si les intervenants médico-sociaux supervisent les gestes de consommation, en aucun cas ils ne peuvent participer activement aux gestes de consommation. Les enquêtes diligentées le cas échéant devront permettre de s’assurer que les personnes physiques ont effectivement respecté le cadre de leurs missions telles que définies par la loi ».

Il semble donc que la supervision n’implique pas la manipulation du matériel et se limite à du conseil. Mais pourra-t-elle aller jusqu’à une intervention dans le choix du site d’injection ?

Une immunité des professionnels de santé qui reste limitée à certaines infractions

La loi interdit de punir le professionnel de santé pour complicité d’usage illicite et facilitation de l’usage de stupéfiants. Cette impunité est strictement limitée à ces infractions. Qu’en sera-t-il, en revanche, de la responsabilité civile et pénale de ces professionnels dans d’autres situations :

  • en cas de complication suite à une consommation sous leur supervision (exemple : overdose, malaise, etc.) ? Dans le cadre d’une procédure civile, des dommages et intérêts pourront-ils être réclamés au professionnel pour mauvais conseil ou pour ne pas avoir empêché un geste s’avérant dommageable, dans le cadre du rôle de conseil qui lui est dévolu ? La circulaire du 13 juillet 2016 indique que « les immunités pénales prévues pour les personnes physiques, intervenants médicosociaux, n’excluent pas, en cas de dysfonctionnement de la salle, que la responsabilité de la personne morale, comme celle des personnes physiques, puisse être engagée notamment des chefs de blessures involontaires ou en cas d’homicide volontaire. »
  • en cas de d’acte délictueux commis par l’usager à la sortie de la salle, après consommation de drogue ? Pourrait-il en être considéré comme le complice, parce qu’il a supervisé la prise de drogue ? Si la circulaire du 13 juillet 2016 évoque la nécessaire adaptation de la politique pénale et des contrôles de police aux abords des salles, elle n’évoque pas spécifiquement cette hypothèse. 

Une difficulté pour identifier les personnes et les produits

Le dispositif est réservé aux toxicomanes majeurs. La circulaire du 13 juillet 2016 précise qu’ « en cas de doute, le personnel exige à tout moment que les intéressés établissent la preuve de leur majorité, par la production d’une pièce d’identité ou de tout autre document officiel muni d’une photographie », ce qui ne sera pas toujours évident à obtenir, au vu du profil attendu des consommateurs dans ces salles. 

Par ailleurs, chaque usager apportant les produits destinés à sa consommation personnelle, comment en contrôler la qualité ? En effet, en cas de complication liée à la mauvaise qualité de ces produits (exemple : drogue frelatée), le professionnel de santé peut ne pas avoir toutes les cartes en main pour apporter les premiers secours et réagir au mieux des intérêts de l’usager. L’arrêté du 22 mars 2016 prévoit que « l'usager doit énoncer et montrer à l'intervenant au moment de l'accueil le produit qu'il souhaite consommer pour éviter qu'il n'entre dans la SCMR sans substance et incite au partage des produits » Mais le seul fait de « montrer et d’énoncer » le produit ne permet pas de s’assurer de sa véritable nature, ni de sa qualité.

L’arrêté du 22 mars 2016 indique que « une seule consommation (injection ou inhalation) est autorisée par session », après quoi le consommateur doit quitter le poste d’injection ou d’inhalation. Mais il a pu consommer d’autres produits avant son arrivée dans la salle, qui risquent d’interagir avec ceux qu’il consomme sous la supervision du professionnel de santé, ou provoquer une overdose. L’arrêté se borne à indiquer que « dans le cadre de leur rôle de supervision, les intervenants doivent être aptes à juger de l'état de conscience des usagers et à évaluer le degré de risque de la consommation : entretien, observation des signes d'imprégnation, etc. ».

Enfin, si l’arrêté liste quelques exemples pouvant justifier un refus d’admission ou une obligation de sortie obligatoire de la salle par les professionnels de santé (état d'ébriété ou d'agitation excessive, volonté d'utiliser son propre matériel, volonté d'injecter par voie artérielle, dans des abcès ou des sites d'injection dangereux), de telles décisions pourront être bien difficiles à mettre en œuvre dans ce contexte très particulier, même s’il est indiqué que « en cas de non-respect de ces dispositions, le personnel de la salle de consommation peut faire appel aux services de police ».

A noter que l’arrêté du 22 mars 2016 a été modifié par un arrêté du 15 juillet 2019, qui ouvre l’accès aux salles de consommation à moindre risque aux usagers autres que les usagers injecteurs, c’est-à-dire ceux consommant par voie nasale ou inhalation. 

[1] Débat Assemblée Nationale du 27 novembre 2015, propos de Gérard Sébaoun, Rapporteur.

> Lire la circulaire du 13 juillet 2016 de politique pénale relative à l’ouverture des premières salles de consommation à moindre risque, espace de réduction des risques par usage supervisé

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