La réduction des risques et des dommages liés aux conduites addictives (RdRD)

Didier SICARD, Président d’honneur du Comité consultatif national d’éthique

Le 03.12.2018

Les conduites addictives constituent un fléau particulièrement marqué en France face auquel les politiques publiques ont peu évolué. Le Professeur Didier Sicard, qui présidait la récente commission d’audition sur le sujet, nous fait part des constats réalisés dans ce domaine et des recommandations formulées, proposant une approche nouvelle et pragmatique.

Introduction

Première audition publique de la Fédération Française d’Addictologie (FFA) avec le soutien méthodologique de la Haute Autorité de Santé (HAS) et le soutien institutionnel de la Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Conduites Addictives (MILDECA) : une conférence internationale s’est tenue au ministère des Affaires sociales et de la Santé les 7 et 8 avril 2016 sur le thème de la réduction des risques et des dommages liés aux conduites addictives (RdRD).

A l’issue de cette conférence, le 11 avril 2016, la commission d’audition publique, qui rassemblait médecins, infirmières, sociologues, juristes, policiers, psychologues et addictologues, a remis un rapport sur cette question, suivi de quinze recommandations.

L’émergence de quelques points clés

Le constat d’échec de la politique de répression menée jusqu’alors

Non seulement cette politique ne décourage pas les usagers actuels et futurs, mais elle prive les personnes en situation d’addiction des conseils de réduction des risques et d’aide pour éviter la morbidité et la mortalité. Cette criminalisation persistante au nom de la morale contribue en effet à décourager les usagers de toute demande d’accès à un projet thérapeutique ou à un projet de soin. Avec ce paradoxe de la loi du 31 décembre 1970 et du décret du 13 mars 1972 interdisant les produits, les outils et les moyens de consommer ces substances addictives, et de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 qui, sans abolir cette loi de 1970, révolutionne les politiques publiques en inscrivant la RdRD dans le chapitre de la lutte contre les addictions.

La mise à distance actuelle des connaissances des personnes usagères

Le savoir de ces personnes est ignoré et leur approche se réduit le plus souvent à des propositions de sevrage dont l’échec ou le refus les décourage.

A contrario, l’audition publique de la FFA a montré qu’un nouveau regard déculpabilisant pouvait susciter une alliance nouvelle entre intervenants professionnels et consommateurs experts de leur usage : faire « avec » ces personnes usagères, et non « contre » ou « pour », à travers une approche gradualiste qui ne fait pas de l’arrêt de la consommation un préalable à la rencontre.

L’absence de politique de prévention en France

Cette approche révolutionnaire peut susciter dans un premier temps la réticence du corps médical à s’engager dans cette voie, habitué qu’il est à refuser des stratégies apparentées à un comportement laxiste, voire de « dealer ». Et pourtant, tous les travaux français et internationaux menés sur cette question aboutissent à la même conclusion : les pays qui rencontrent le moins de problèmes avec les addictions sont ceux qui ouvrent la voie à une sorte de portail collaboratif entre professionnels et associations d’usagers (Pays-Bas, Suisse, Canada).

Le nombre de décès par overdose y a chuté, et la consommation de substances addictives est en baisse. En revanche, la France, qui a la politique la plus répressive d’Europe, est le pays où la consommation, par exemple de cannabis, est la plus élevée.

Cette nouvelle politique est loin d’être acceptée par la France, qui ne veut même pas ouvrir le débat sur la dépénalisation. Pourtant, le débat politique devrait aller bien au-delà des drogues dites illicites. Ainsi, la Cour des Comptes a critiqué ouvertement, en juin 2016, l’absence de politique de prévention et de réduction des risques pour les personnes en situation d’addiction alcoolique (absence qui coûterait, selon certains, 120 milliards d’euros par an à l’Etat français). Ce ne sont pas les remises en cause régulières de la loi Evin lors du vote de la loi de santé 2016 qui ont amélioré la situation.

Changer d’approche et de regard

Il est affligeant de constater l’indifférence des pouvoirs publics – en particulier celle du ministère de la Santé – par exemple vis-à-vis des consommations en grande quantité de bières fortes par des adolescents à l’origine de violences connues, ou encore vis-à-vis des politiques de limitation de consommation tabagique au profit de la cigarette électronique, dont on stigmatise sans cesse les possibles inconvénients sans faire de pédagogie sur la diminution du risque de cancer qu’elle permet.

Pourtant, le syndrome d’alcoolisation fœtale, la destruction à long terme du cerveau des adolescents, l’augmentation inquiétante – unique en Europe – du cancer du poumon, en particulier chez les femmes, ainsi que le nombre élevé de décès par overdose devraient conduire à une prise de conscience et susciter une véritable politique de réduction des dommages et des risques liés à ces pratiques.

Réinterroger les programmes thérapeutiques, former les généralistes, mettre à leur disposition la prescription de Méthadone en plus du Subutex^® (buprénorphine), faciliter les échanges de seringues, susciter des lieux d’injection propres, aider à analyser les produits sans cesse nouveaux pour permettre aux usagers d’en connaître la composition, en un mot, aller au devant du réel, et ne pas se revêtir du manteau des bonnes consciences.

Certes, tout cela apparaît comme un renoncement à des valeurs sociétales traditionnelles et la médecine n’échappe pas à ce jugement critique. Elle qui, pourtant, suscite parfois des conduites addictives par la prescription irresponsable et massive de psychotropes dont on sait combien il est difficile ensuite d’en interrompre la prise.

Ce n’est pas l’affirmation d’un ordre moral que les personnes en situation d’addiction ont besoin d’entendre, mais une reconnaissance au sens ricoeurien du terme, c’est-à-dire être considérés comme des personnes qui ont besoin d’aide plutôt que de menottes ou de mépris.

Des recommandations pragmatiques pour améliorer la RdRD liés aux conduites addictives

Soucieux de proposer des solutions novatrices et adaptées, les membres de la commission d’audition de la FFA ont formulé des recommandations concrètes, visant à favoriser l’accompagnement et la mobilisation des personnes usagères :

réviser la loi de 1970 qui entre en contradiction avec la loi de 2016 et dépénaliser l’usage des substances addictives (pas le trafic !) ;
ouvrir le débat social sur les enjeux réels du lien contradictoire entre répression et réduction des risques ;
renforcer les capacités des associations d’usagers dans le champ des drogues licites et illicites ;
mettre en réseau des acteurs aussi différents que les médecins généralistes et hospitaliers, pharmaciens, psychologues, infirmiers, sages-femmes, travailleurs sociaux pour intégrer la philosophie de la RdRD dans l’ensemble de leurs pratiques ;
rapprocher les structures existantes (centres d’addictologie (CSAPA) et centres pour usagers de drogues (CARUD)) en intégrant les usagers dans leur gouvernance ;
ouvrir des espaces de consommation à moindre risque ;
intégrer la RdRD aux programmes de prévention et de promotion de la santé dès le collège ;
développer un dispositif accessible d’hébergement spécifique pour consommateurs actifs ;
mettre en place une évaluation permanente des substituts, en particulier de la cigarette électronique ;
intégrer le savoir des usagers dans la recherche académique ;
aider les familles à la mise en place de RdRD ;
agir sur la prévention en tenant compte du pouvoir délétère des lobbyings.