Vacciner, une obligation de santé publique

Le 16.10.2018 par Alain Fischer, médecin, professeur d’immunologie pédiatrique
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L'obligation de vacciner

La vaccination, moyen de prévention pour lutter contre de nombreuses maladies infectieuses, suscite de nombreux débats, liés à l’efficacité et aux potentiels effets secondaires de certains vaccins. Le point sur cet enjeu de santé publique avec le Professeur Alain Fischer, président du comité d’orientation de la concertation citoyenne sur la vaccination conduite fin 2016.

Des progrès majeurs mais une couverture vaccinale encore insuffisante

La vaccination est sans doute la plus grande avancée de l'histoire de la médecine. L'organisation mondiale de la santé (OMS) estime que chaque année, 2,5 millions de vies sont épargnées dans le monde grâce à la vaccination. Les progrès accomplis dans ce domaine depuis plus d'un siècle sont considérables, permettant de vacciner de façon efficace et sûre contre un grand nombre de maladies infectieuses : diphtérie, tétanos, poliomyélite, méningites à hemophilius influenzae et méningocoques, infections à pneumocoque, hépatite B, rougeole, oreillons, rubéole, papilloma virus, virus de la grippe…

Bien des avancées seront encore nécessaires pour disposer de vaccins contre des fléaux microbiens comme l'infection par le VIH, le Zika, les grandes maladies parasitaires, les bactéries résistantes aux antibiotiques, ou d'un vaccin "universel" contre les virus de la grippe. Si la variole a été éradiquée, et que la diphtérie et la poliomyélite ont disparu de France, des maladies infectieuses qui pourraient être prévenues surviennent encore dans notre pays faute d'une couverture vaccinale suffisante : coqueluche grave du petit nourrisson, méningites à méningocoque C, rougeole qui peut être grave et mortelle. La vaccination antigrippale est insuffisamment pratiquée si bien que cet hiver encore, des personnes âgées qui, passé 75 ans, ne bénéficient plus de la vaccination, sont décédées faute de vaccination de leur entourage. Le très faible taux de vaccination contre les papillomavirus (15 % en France contre 80 % en Grande Bretagne) expose à terme les femmes au cancer du col de l'utérus alors que 90 % de ces cancers devraient pouvoir être prévenus.

Bref, entre la potentialité protectrice des vaccins et la réalité de la pratique dans notre pays, persiste, voire s'accentue un hiatus, source de décès et d'invalidité notamment des plus vulnérables (nourrissons, patients atteints de maladies chroniques, personnes âgées, personnes en situation de précarité). Il est temps de rappeler fermement que la vaccination, si elle relève du domaine de la responsabilité individuelle, concerne toute la population. Un principe de solidarité doit s'appliquer pour tous, et en premier lieu, pour les professionnels de santé.

Cette situation résulte d'une certaine défiance d'une fraction de la population, y compris des professionnels de santé, dont les enquêtes d'opinion font régulièrement état. Les causes en sont pour l'essentiel connues (cf rapport du comité d'orientation de la concertation citoyenne sur la vaccination et le site concertation.vaccination.fr). On sait que la vaccination est victime de son succès, lié à la réduction drastique du nombre de cas de rougeole ou de coqueluche (de plusieurs centaines de milliers à quelques centaines ou milliers), et que parallèlement, certains allèguent des risques inhérents à la vaccination qui se sont avérés infondés (association entre vaccination contre l'hépatite B et survenue de sclérose en plaques, toxicité des adjuvants aluminiques en France, association entre la vaccination contre la rougeole et la survenue de cas d'autisme par le passé en Grande Bretagne et aujourd'hui aux Etats-Unis). C'est dans ce contexte que la précédente ministre de la Santé a pris l'initiative, début 2016, d'une concertation citoyenne sur la vaccination, que nous avons conduite. Il en est résulté une série de recommandations fondées sur le principe du caractère impératif et indispensable de la vaccination, en rappelant que l'analyse bénéfice/risque des vaccins recommandés était extrêmement favorable (même s’il ne faut pas méconnaître les exceptionnels effets secondaires comme la survenue de quelques cas de narcolepsie au décours d'une vaccination anti grippale).

Un plan d’actions pour étendre la vaccination et restaurer la confiance

Il est proposé qu'un plan d'actions concernant la vaccination soit mis en place par les autorités de santé, un plan qui s'inscrive dans la durée et qui s'appuie sur l'ensemble des professionnels de santé, ayant pour double objectif de rétablir la confiance en la vaccination (à moyen terme) et d’améliorer la couverture vaccinale (à court terme). Ce plan doit comprendre une série de mesures toutes indispensables :

  • meilleure transparence des experts appelés à évaluer les dossiers de vaccination ; accessibilité aux données d'efficacité et de sécurité des essais cliniques dans le domaine de la vaccination ;
  • accès aisé à une information complète sur tous les aspects de la vaccination sous la responsabilité d'un comité scientifique indiscutable ;
  • campagnes de communication vigoureuses dans les médias destinées au grand public mais aussi aux professionnels de santé ;
  • sensibilisation à l'école des élèves à l'intérêt de la vaccination dans le cadre de l'éducation sanitaire.

Il est également nécessaire de renforcer la formation des professionnels de santé, notamment à la pratique des entretiens indispensables à l'écoute et aux réponses à fournir aux interrogations de leurs patients. Cela concerne autant la formation initiale que la formation continue.

L'acte de vaccination doit être facilité par la possibilité donnée aux médecins de disposer d'un stock de vaccins dans leur cabinet, par l'élargissement des autorisations de vaccination des pharmaciens et des infirmiers, par le retour de la vaccination à l'école mais aussi dans le cadre de la médecine du travail. Le carnet de vaccination électronique doit être rapidement généralisé.

Une action résolue doit être entreprise pour améliorer l'approvisionnement en vaccins, éviter les pénuries, sans doute en réorganisant à l'échelle nationale la politique d'achat des vaccins.

Bien sûr la recherche sur les vaccins doit être encouragée et soutenue (des nouveaux vaccins aux évaluations des comportements de la société face à la politique de vaccination et aux essais interventionnels destinés à améliorer la pratique). Toutes ces mesures ont pour vocation d'améliorer progressivement l'adhésion de la population de façon à rejoindre d'ici quelques années le niveau de vaccination observé dans les pays d’Europe du Nord. Dans ces pays et dans ce contexte, les recommandations sont suivies d'effets et les objectifs de protection atteints (sans observer d'effets secondaires particuliers…). En France, comme en Italie, l'hésitation voire la défiance ne permettent pas d'envisager de fonder à court terme la politique de vaccination sur l'adhésion des citoyens à cette action de santé publique, comme le montrent plusieurs enquêtes d'opinion : ainsi, environ 20 % des personnes âgées de 20 à 40 ans déclaraient en 2016 qu'elles ne feraient pas vacciner leurs enfants si le principe de la vaccination obligatoire (contre diphtérie "D"; tétanos "T" et poliomyélite "P") était levé. Ce serait dès lors prendre un risque élevé de recrudescence infectieuse, notamment de coqueluche, et de réapparition par exemple de méningites et épiglottites à haemophilus influenza B (parce que ces valences vaccinales sont associées à "D,T,P").

C'est pourquoi nous avons recommandé une phase d'obligation temporaire des 11 vaccins recommandés chez les jeunes enfants et de leurs rappels pendant l'enfance. L'objectif est qu'à terme, ce statut obligatoire puisse être levé après rétablissement d'un meilleur niveau de confiance. Il a été envisagé une clause d'exemption à condition que celle-ci ne soit mise en œuvre que par une fraction très faible de la population, en en connaissant les conséquences (éviction des enfants des collectivités et responsabilité en cas de contamination), ce principe d'exemption pouvant être révoqué en cas de menace pour la santé publique. Toutefois, le Conseil constitutionnel a statué en 2015 que seule une exemption d'ordre médical au principe d'obligation était acceptable.

En tout état de cause, il nous a paru essentiel d'indiquer qu'à l'obligation devrait s'associer une prise en charge intégrale du coût des vaccins par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, soit un surcoût (temporaire grâce à l'effet de prévention) de l'ordre de 200 millions d'euros par an. Cela marquerait les esprits quant à l'importance de cette action de santé publique. Il convient de maintenir une indemnisation en cas d'effets secondaires avérés à travers l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM).

La nouvelle politique vaccinale doit également considérer les vaccins administrés aux autres âges de la vie, encourager par l'éducation, l'information et la communication (cf supra) la vaccination des pré adolescents contre le HPV (Papilloma Virus Humain) (garçon et fille), sans doute en s'aidant de l'école comme dans d'autres pays, et par le remboursement intégral de ce vaccin onéreux dont on devrait pouvoir obtenir de l'industrie une baisse du prix. Mais aussi, les rappels des vaccins chez l'adulte, la vaccination antigrippale des adultes, la vaccination des femmes enceintes doivent faire l'objet d'actions spécifiques. La vaccination des professionnels de santé devrait être impeccable car ils ont un devoir d'exemplarité. Est-ce que cela passe par une extension de l'obligation de la vaccination antigrippale ? La question doit être examinée attentivement.

Les détracteurs de la vaccination mettent en avant que de telles mesures n'ont pour but que d'enrichir les laboratoires pharmaceutiques. Il faut une certaine dose de mauvaise foi pour réduire un objectif de santé publique à une faveur commerciale, ou alors, doit-on aussi renoncer à l'ensemble des médicaments ? …. Cela n'interdit pas la vigilance dans la transparence des experts appelés à émettre des avis (cf supra). Comment une société responsable pourrait-elle renoncer à son devoir de se protéger, et de protéger en particulier les plus démunis de ses membres de par leur âge, leur état de santé ou leur situation économique ? Poser la question, c'est déjà y répondre.

> Télécharger le rapport de la concertation citoyenne sur la vaccination

Retrouvez cet article dans le N°67 de Responsabilité et téléchargez la revue en PDF

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