Plan de traitement prothétique et risques potentiels : conseils pour rédiger le devis de chirurgie dentaire

Le 16.01.2017 par Delphine ROUSSEL, Juriste, avec la collaboration de M. P.MARCHAND, chirurgien-dentiste
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Rédaction du devis de chirurgie dentaire

Comment transmettre à son patient une information loyale sur les soins et travaux de réhabilitation nécessaires, ainsi que sur le coût du plan de traitement ? Le point sur les risques potentiels et les erreurs à ne pas commettre.

Le devoir d'information du chirurgien-dentiste

Les textes érigent en principe l'obligation d'information, tandis que la jurisprudence s'en fait régulièrement l'écho. Pour autant, il n'est pas toujours simple pour les professionnels d'appréhender la manière de procéder.
C'est particulièrement vrai en odontologie et implantologie, où les soins sont longs, contraignants et coûteux. La survenance de complications, découvertes souvent après la dépose d'éléments prothétiques, va grever le plan de traitement initial, obligeant le praticien à le revoir. Le patient doit alors en être informé.
La question se pose alors : comment transmettre à son patient une information loyale sur les travaux de réhabilitation nécessaires ainsi que sur le coût du plan de traitement, comme y obligent les articles L 1111-2 et L 1111-3 du code de la santé publique (CSP), alors que celui-ci peut varier selon l'état dentaire du patient découvert après dépose ? Faut-il être d'emblée pessimiste ? Mais alors, comment chiffrer le devis ?

Quelles sont les obligations du chirurgien-dentiste en matière d'information ?

Ce devoir incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables.

Il résulte en outre des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et du code de la santé publique que l'information concerne l'état de santé du patient et les soins, qu'il s'agisse d'actes isolés ou s'inscrivant dans la durée. Elle doit être actualisée au fil du temps. L'information doit prendre en compte la situation propre de chaque personne. Elle porte sur les différentes investigations, traitements ou actes de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, leurs risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions possibles et les conséquences prévisibles en cas de refus.

C'est ce qu'a rappelé la Cour d'appel de Grenoble dans deux arrêts du 13 mai 2014. Dans le premier cas, elle a retenu la responsabilité du chirurgien-dentiste pour ne pas avoir informé son patient de la pose d'un implant non prévu par le plan de traitement initial et, dans le second cas, pour ne pas avoir informé sa patiente des soins d'hygiène bucco-dentaire spécifiques et rigoureux à effectuer en considération de son statut de fumeuse.

Notons toutefois que l'information est limitée aux risques fréquents ou graves normalement prévisibles.

Les tribunaux ont d'ailleurs eu l'occasion de préciser à quoi correspondait un « risque fréquent ou grave normalement prévisible ». Il s'agit, soit d'un risque connu et bien référencé par la communauté scientifique se produisant « régulièrement », soit d'un risque plus rare, tout en étant connu, mais ayant des conséquences mortelles ou sérieusement invalidantes. C'est ainsi qu'à tranché la Cour d'appel de Grenoble dans un arrêt du 15 avril 2013, mais cette fois en faveur du médecin mis en cause.

Autrement dit, si le praticien est tenu d'informer son patient de son état de santé, du traitement envisagé, de son coût, de ses alternatives ainsi que des risques encourus, l'information ne porte que sur ce qui est « prévisible ».

Dans le cas particulier d’un patient pour lequel est envisagé le recours à une technique d’investigation, de traitement ou de prévention innovante, l’information doit également porter sur l’absence de recul de la technique ne permettant pas d’exclure d’autres risques.

En tout état de cause, il apparaît évident que le praticien n’est pas tenu d’informer le patient sur un risque inconnu de la communauté scientifique au moment des faits.

En pratique, comment rédiger le devis de chirurgie dentaire ?

Toute la difficulté pour le praticien réside dans la nécessité de donner au patient une information adaptée en évitant de créer un climat de suspicion.

L'idée pourrait émerger alors de rédiger un devis à chaque découverte d'élément nouveau au cours du traitement. Si cette démarche n'est absolument pas répréhensible et au contraire assez cohérente avec les textes, elle se heurte toutefois à une difficulté. N'oublions pas que l'information se doit aussi d'être loyale, claire et appropriée. Il est donc à craindre qu'une telle profusion de devis ne finisse en réalité par nuire à la clarté de l'information due au patient, qui ne saurait plus à quoi s'en tenir. A l'inverse, en dire trop peu risquerait de mettre à mal la relation de confiance et serait condamnable par les tribunaux, car faisant abstraction des risques potentiels. Enfin, rédiger un devis d'emblée pessimiste ne répond pas au caractère de loyauté que doit revêtir l'information.

Pour permettre au patient de consentir en pleine connaissance de cause, celui-ci doit être justement informé, par la réalisation de devis détaillés adaptés aux circonstances.

1- Un préalable : l'étude diagnostique
Une étude de cas soigneuse, étape capitale selon les recommandations de bonnes pratiques, aboutit pour la majorité des patients à circonscrire au mieux le plan de traitement adéquat, sans véritable autre scénario.
Néanmoins, pour un nombre résiduel de patients, le cas clinique s'avérera plus complexe.
Au plan médico légal, si plusieurs alternatives thérapeutiques existent pour restaurer une cavité buccale (diverses options de prothèse adjointe, de prothèse conjointe, de prothèse implanto portée), elles doivent chacune faire l'objet d'une information quant à leur faisabilité, leurs avantages et inconvénients respectifs. Les devis correspondants, dont les doubles sont à conserver dans le dossier médical, sont délivrés au patient.
Les éventuelles complications doivent de fait être prises en compte dans le plan de traitement. Des devis sont ainsi établis pour les divers scénarii possibles. Mais en sachant raison garder.

2- L'établissement du ou des devis de plan de traitement
Le principe est d'établir le(s) devis en fonction du (des) plan(s) de traitement à faire figurer dans un dossier médical conforme.

S'agissant d'un cas clinique "simple "

Un devis est rédigé, non pas « plancher » mais « juste cohérent », apprécié au regard de la situation clinique exacte du patient, déterminée après tous les examens de bilans cliniques et d'imagerie nécessaires. Ce devis doit reprendre de manière chiffrée les éléments du plan de traitement qui aura été établi en tenant compte de la survenance des risques graves les plus prévisibles au regard des thérapeutiques à mettre en œuvre, ainsi que de l'état de santé du patient.
Un second devis peut parfois être établi à ce stade, au titre d'une complication estimée probable mais non certaine, comme par exemple la fracture d'une dent pilier de couronne à déposer.

S'agissant d'un cas clinique "complexe"

Si des soins sont absolument indispensables et inévitables à court terme, mais en générant un futur état clinique difficile, voire impossible à anticiper avec certitude en raison de la complexité des pathologies présentes et/ou potentielles, il est préférable de bien informer le patient de cette particularité afin qu'il en appréhende les conséquences, notamment celles liées à l'irréversibilité de la dépose des anciennes restaurations.
Le plan de traitement définitif précis ne pourra alors être conçu qu'après ré évaluation de la situation constatée en fin d'assainissement de la cavité buccale, ce qui doit être expliqué au patient.

  • On peut émettre à ce stade un devis de première intention qui intégrera le coût des déposes de travaux et des prothèses transitoires (éventuellement successives) au devis « juste cohérent », peu fiable dans cette configuration clinique. Doit alors être mentionnée, cette fois en fonction du plan de traitement le plus prudent, une proposition chiffrée de réhabilitation qui intègre les retentissements de l'ensemble des complications estimées possibles, dont la survenue est envisageable en fonction des données rapportées à l'état dentaire du patient. Mais encore une fois, il ne s'agit pas de prévoir l'imprévisible, obligation à laquelle le praticien n'est pas tenu.
  • Un nouveau et dernier devis sera donc établi en toute certitude, si nécessaire, après mise à plat clinique. Il se situera, de fait, entre les deux devis initiaux. Ce devis constituera le devis définitif.

En procédant de la sorte, le patient préalablement informé oralement des risques habituels ainsi que des risques potentiels exceptionnels dont il a signé les devis, ne pourra pas contester avoir bénéficié d'une information loyale et détaillée, conforme aux exigences requises par les textes. Néanmoins, il est vrai qu'il est malheureusement toujours difficile de préjuger de la position que pourrait prendre un juge en cas de litige dans une telle situation.

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