Dossier médical : quels éléments communiquer ?

Le 07.08.2018 par Alix Lefevre, Juriste
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La communication du dossier médical

Lorsqu’un patient ou un ayant-droit sollicite d’un professionnel de santé libéral la communication de son dossier médical (ou celui d’un proche), ce dernier s’interroge sur les éléments qu’il peut, ou non, transmettre. 

Cette interrogation est légitime puisque l’intégralité du dossier n’a pas vocation à être communiquée, sous peine de sanction disciplinaire. 

Accès au dossier médical : quels sont les droits du patient ?

L’article L. 1111-7 du code de la santé publique consacre le droit du patient d’accéder à ses données médicales, détenues à quelque titre que ce soit par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé.

On entend par informations formalisées celles auxquelles il est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l’intention de les conserver, et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles.

Dès que la demande est formulée, le professionnel de santé a 8 jours pour communiquer le dossier, ou 2 mois si la prise en charge remonte à plus de 5 ans. Il doit alors distinguer les éléments qui peuvent être transmis de ceux qui ne le peuvent pas. Cette tâche peut s’avérer complexe en présence d’un dossier informatisé. Il convient donc de préciser de qui émane l’information, dès lors qu’elle ne vient pas du patient.

  • Éléments à transmettre :

- résultats d'examens,
- comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation,
- protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre,
- feuilles de surveillance,
- correspondances de liaison entre professionnels de santé.

  • Eléments à ne pas transmettre :

- informations recueillies auprès de tiers (employeur, membre de la famille…) n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique,
- informations sur un tiers,
- notes personnelles.

Le professionnel devra donc mentionner dans le dossier que telle information provient d’un tiers, afin de la rendre non communicable. Il en va de même pour les informations concernant des tiers. Le médecin doit donc faire le tri entre les informations avant toute communication, ce qui est parfois difficile quand les dossiers sont informatisés.

Transmission tardive ou incomplète du dossier médical : quels sont les risques encourus par le praticien ?

Le professionnel de santé se heurte à une sanction disciplinaire et pécuniaire en cas de retard de transmission du dossier, en cas de dossier médical incomplet, voire inexistant.

Les magistrats considèrent qu’en l’absence, ou en présence d’un dossier incomplet, la faute du professionnel de santé est présumée (Cass. 1re civ., 4 octobre 2017, n° 16-12147).

> Transmission du dossier médical au patient

Le dossier médical est donc essentiel dans la prise en charge du patient et doit être régulièrement renseigné. En présence d’un litige, l’écrit est la preuve reine. Un dossier complet est donc un élément de preuve déterminant permettant une défense de qualité du professionnel de santé.

Enfin, le dossier médical a vocation à être conservé vingt ans à compter de la dernière prise en charge du patient.

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