La photographie en dermatologie : pour une photographie respectueuse des patients

La photographie fait partie intégrante du dossier médical en dermatologie. Les progrès technologiques permettent désormais à tout dermatologue de photographier une lésion pour en suivre l’évolution, prendre l’avis de confrères, partager ou faire évoluer les connaissances.

Cependant, si la photographie fait partie du quotidien des dermatologues et constitue pour nombre d’entre eux une étape naturelle et nécessaire, voire obligatoire de la consultation, elle n’est pas pour autant un acte anodin.

La photographie, qui "capture" ce que le patient donne à voir "d’anormal", constitue une intrusion dans son intimité qui peut être diversement ressentie en fonction de sa personnalité, son histoire ou sa culture. La crainte de "contrarier" le médecin qui détient les clés du diagnostic et du traitement peut conduire le patient à taire sa gêne et ses appréhensions.

En effet, la technologie actuelle, qui permet une divulgation de l’information sans l’assurance d’une parfaite confidentialité, suscite bien souvent la peur du patient de voir son image diffusée et son identité reconnue.

A l’instigation de la Société Française de Dermatologie (SFD), les membres du Groupe de réflexion Éthique en Dermatologie (GED) se sont interrogés sur la façon dont il est possible de concilier l’intérêt du patient (respect de sa personne, de son image et de son anonymat) et celui de la médecine (soigner au mieux et faire progresser les connaissances).

Au terme de cette réflexion, des propositions, présentées ici, ont été élaborées concernant la présentation de photographies et d’observations cliniques au cours des réunions scientifiques organisées par la SFD.

La photographie dermatologique, autrefois réservée à des photographes professionnels ou à des dermatologues "éclairés", est désormais un outil accessible à tous : les smartphones, appareils numériques peu coûteux, permettent de réaliser facilement des images de bonne qualité.

La photographie digitale a constitué un progrès décisif qui bénéficie à la fois aux patients et à la communauté dermatologique :

• Elle aide au diagnostic (grossissement des lésions sur l’écran d’ordinateur, demande d’avis à un confrère spécialiste, confrontation anatomo-clinique à réception des examens complémentaires).
• Elle permet de discuter avec des confrères des meilleures options thérapeutiques en se basant sur une représentation précise de la problématique dermatologique ou esthétique.
• Elle contribue, mieux que la mémoire, à évaluer précisément l’évolution des lésions ou les résultats d’un traitement.
• La photographie permet aussi d’enseigner plus efficacement la dermatologie aux étudiants et aux professionnels de santé ainsi que d’échanger, au sein de la communauté scientifique, des informations précises sur les maladies et leurs traitements.

Actuellement, les dermatologues utilisent la photographie à des degrés divers. Certains en font un usage quasi systématique (dermatologie très spécialisée, esthétique) tandis que d’autres l’utilisent de façon plus sélective, pour demander un avis à des confrères, pour le suivi de certaines pathologies ou dans la perspective d’une publication.

L’ajout de photographies dans un dossier n’est pas une obligation. En cas de plainte, la photographie s’avère cependant généralement utile à la défense du praticien, notamment en dermatologie esthétique.

Comme pour un examen complémentaire, le patient doit être informé des raisons pour lesquelles des photographies sont prises dans le cadre de son suivi (surveillance de l’évolution, demande d’avis).

Il lui sera précisé que ces photographies font partie de son dossier médical.

Dès lors qu’aucune disposition réglementaire n’indique qu’un consentement écrit est obligatoire, la demande d’autorisation de prise de photographies destinées exclusivement à la prise en charge médicale du patient (et entrant donc dans le cadre du secret professionnel) peut être faite verbalement.

Si un praticien prévoit de montrer les photographies du patient à des confrères pour avis diagnostique ou thérapeutique, il est souhaitable que le patient soit alors informé de cet échange d’informations et il est conseillé de mentionner l’accord du patient dans le dossier.

Avant toute utilisation d’une photographie en dehors du dossier médical

Il convient de se poser systématiquement la question de la pertinence scientifique de publier une photographie et de savoir si elle apporte une information indispensable à la compréhension du message.

En l’absence d’autorisation écrite de diffuser la photographie, il est impératif de respecter et préserver l’anonymat du patient, c’est-à-dire que celui-ci ne doit être reconnaissable ni par lui-même ni par un tiers.

Le floutage des yeux ne suffit pas à anonymiser un visage. Il convient de cadrer les lésions au plus près afin d’éliminer tout signe de reconnaissance périphérique. Ainsi, un bijou, un vêtement, un tatouage, peuvent constituer des signes d’identification.

L’anonymat concerne non seulement la photographie mais également toutes les informations qui peuvent lui être rattachées lors d’une publication ou d’une communication orale (nom – y compris les seules initiales – profession, lieu d’apparition de la dermatose etc.).

Si l’anonymat est strictement respecté

Il n’y a aucun obstacle juridique à ce que les photos soient publiées ou fassent l’objet d’une communication à objet scientifique, sans l’autorisation du patient.

Cependant, sur le plan éthique, il semble nécessaire que le patient soit informé, au minimum verbalement, de l’utilisation possible de ses photographies en dehors de son suivi médical.

Actuellement, nombre d’hospitaliers font systématiquement signer un consentement à la prise et à l’utilisation des photos en dehors du dossier médical tandis que les médecins libéraux se contentent, pour la plupart, d’un accord verbal, ou font signer un consentement écrit uniquement lorsqu’ils envisagent d’utiliser les photos en dehors du suivi du patient.

On pourrait également envisager de mettre à la disposition des patients – en salle d’attente par exemple ou sur le site Internet du praticien ou de l’établissement – une fiche d’information sur l’utilisation de la photographie en dermatologie (annexe).

Si l’anonymat ne peut être strictement respecté et que le patient est reconnaissable par lui-même ou par un tiers

La diffusion de la photographie dans un cadre scientifique ne peut être envisagée qu’avec l’accord préalable du patient ou de son représentant légal. Le médecin doit formellement mentionner le mode de diffusion envisagé ou une diffusion par plusieurs modes. Ceci respectant alors l’article R. 4127-73 CSP prévoyant que :

Ainsi, publier la photo d’un patient reconnaissable doit être envisagé avec la plus grande prudence.

Si toutefois des auteurs établissent la nécessité de publier des photos reconnaissables parce qu’elles sont essentielles pour transmettre des connaissances ou faire progresser le savoir, il leur est conseillé de s’entourer de certaines précautions tant éthiques que juridiques.

• Sur le plan éthique
  Le médecin devra informer le patient des motifs de sa démarche tout en s’efforçant d’évaluer avec lui les conséquences que pourraient avoir pour lui la diffusion de son image. Il faudra prendre en compte non seulement sa personnalité mais aussi le type de dermatose dont il est porteur. Ainsi, la publication de la photographie d’une disgrâce faciale peut avoir des conséquences plus graves pour le patient que celle d’un tatouage du bras.
• Sur le plan juridique
  Il est nécessaire de recueillir un consentement écrit et d’être en mesure de prouver que l’on s’est efforcé de rendre le patient aussi peu reconnaissable que possible (floutage, cadrage serré des lésions, schéma plutôt que photo, voire modélisation). A terme, l’attention portée par la communauté scientifique sur le problème de l’anonymisation, ainsi que les avancées technologiques devraient permettre de rendre l’essentiel des photos non reconnaissable.

Même si le patient a initialement donné son consentement écrit pour la prise de photos et leurs diverses utilisations en dehors de son suivi, il est en droit, à tout moment, de se "rétracter", ce qui peut poser problème si la photographie a déjà été diffusée.