Depuis le début de la crise sanitaire liée au coronavirus, les services de réanimation sont débordés malgré les mesures prises par les pouvoirs publics (confinement, création de lits de réanimation/soins intensifs, transferts de patients entre établissements voire régions). La délicate question d’une priorisation en cas d’impossibilité d’absorber l’afflux de patients en réanimation peut, dans ce contexte, se poser.
La Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) et le Service de santé des Armées (SSA) proposent une stratégie de priorisation, qu’ils ont adoptée le 15 avril, destinée à guider les professionnels de santé. |
La SFAR et le SSA le rappellent : cet afflux de patients est inédit et il est difficile de prévoir l’évolution de ce virus inconnu. On ne dispose pas d’un recul suffisant pour étudier les bases de données de patients en phase épidémique.
Il faut donc, comme c’est le cas en médecine de guerre ou de catastrophe, anticiper pour ne pas avoir à opérer dans l’urgence des choix difficiles, avec un risque d’arbitraire important.
C’est l’objectif poursuivi par cette stratégie de priorisation, vue comme une aide pour les soignants dans un contexte exceptionnel.
La SFAR et le SSA ne distinguent pas selon que l’admission en réanimation est liée au COVID-19 ou à un autre motif. La raréfaction des ressources humaines et matérielles affecte tous les patients, quel que soit le motif de leur présence dans les services, et ce même si concrètement, les secteurs COVID négatif et COVID positif sont géographiquement séparés, dans la plupart des établissements.
Deux situations sont distinguées :
La SFAR et le SSA préconisent que la détermination du niveau soit de la responsabilité de la Direction générale de la Santé ou des ARS.
La SFAR et le SSA rappellent qu’une situation de saturation ne peut justifier de passer outre les principes éthiques qui doivent toujours guider les actions des soignants :
Les critères, objectifs et réévalués selon l’évolution de la situation, les critères retenus par la SFAR et le SSA sont :
NE PEUVENT PAS ETRE PRIS EN COMPTE : l’ordre d’arrivée dans le service, qui serait inéquitable car lésant les patients les plus éloignés d’une structure de soins, et encore moins un quelconque "tirage au sort".
La SFAR et le SSA préconisent 4 niveaux (P1/P2/P3/P4) évalués selon l’état du patient et le bénéfice qu’il peut retirer des moyens de réanimation. Ces niveaux sont définis et explicités dans un tableau figurant en annexe de la publication.
Des arbres décisionnels permettent de choisir le recours à l’un des quatre niveaux.
Quand le niveau a été défini, et face à des patients de gravité et facteurs pronostiques comparables, la SFAR et le SSA préconisent, en dernier ressort, une priorité au plus jeune, qui "a potentiellement plus d’années de vie à perdre".
De telles décisions sont évidemment très difficiles à prendre, et ces préconisations ne visent qu’à aide les praticiens qui seraient confrontés à une telle situation extrême.
La SFAR et le SSA attirent l’attention sur la nécessité de trouver un équilibre en matière de priorisation :
Un défaut de priorisation ou "sur-triage" la rendrait, de fait, inutile puisqu’elle ne permettrait pas de remédier à la saturation ; un excès de priorisation ou "sous-triage" risquerait d’écarter un trop grand nombre de patients d’un traitement avec de bonnes probabilités de succès.
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