Priorisation des patients en réanimation : quelle stratégie ?

Le 28.04.2020 par Stéphanie Tamburini, Juriste MACSF
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reanimation

Depuis le début de la crise sanitaire liée au coronavirus, les services de réanimation sont débordés malgré les mesures prises par les pouvoirs publics (confinement, création de lits de réanimation/soins intensifs, transferts de patients entre établissements voire régions). La délicate question d’une priorisation en cas d’impossibilité d’absorber l’afflux de patients en réanimation peut, dans ce contexte, se poser.

La Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) et le Service de santé des Armées (SSA) proposent une stratégie de priorisation, qu’ils ont adoptée le 15 avril, destinée à guider les professionnels de santé.

Prioriser pour anticiper et éviter les décisions arbitraires

La SFAR et le SSA le rappellent : cet afflux de patients est inédit et il est difficile de prévoir l’évolution de ce virus inconnu. On ne dispose pas d’un recul suffisant pour étudier les bases de données de patients en phase épidémique.

Il faut donc, comme c’est le cas en médecine de guerre ou de catastrophe, anticiper pour ne pas avoir à opérer dans l’urgence des choix difficiles, avec un risque d’arbitraire important.

C’est l’objectif poursuivi par cette stratégie de priorisation, vue comme une aide pour les soignants dans un contexte exceptionnel.

Une priorisation qui s’applique à tous les patients 

La SFAR et le SSA ne distinguent pas selon que l’admission en réanimation est liée au COVID-19 ou à un autre motif. La raréfaction des ressources humaines et matérielles affecte tous les patients, quel que soit le motif de leur présence dans les services, et ce même si concrètement, les secteurs COVID négatif et COVID positif sont géographiquement séparés, dans la plupart des établissements. 

Deux niveaux à distinguer

Deux situations sont distinguées :

  • Un niveau A correspondant à une situation de tension : les capacités de réanimation, malgré l’augmentation des ressources et les transferts entre régions, sont proches de la saturation.
  • Un niveau B correspondant à une situation de saturation : même élargis et malgré les transferts, les services de réanimation sont pleins et ne peuvent plus accueillir de patients.

La SFAR et le SSA préconisent que la détermination du niveau soit de la responsabilité de la Direction générale de la Santé ou des ARS.

Des principes éthiques à respecter

La SFAR et le SSA rappellent qu’une situation de saturation ne peut justifier de passer outre les principes éthiques qui doivent toujours guider les actions des soignants :

  • Respect de la dignité humaine, solidarité et équité, qui excluent une sélection fondée sur l’utilité "sociale" du patient. Sur ce point, la SFAR souligne l’importance de recueillir – et respecter – la volonté du patient, au besoin en sollicitant la personne de confiance, afin de mobiliser les ressources en fonction des souhaits exprimés quant aux traitements à administrer.
  • Absence de toute discrimination fondée sur l’âge, le sexe, la nationalité, l’origine géographique, la position sociale, le handicap, etc. La priorisation doit être fondée uniquement sur des critères objectifs.

Les critères de priorisation

Les critères, objectifs et réévalués selon l’évolution de la situation, les critères retenus par la SFAR et le SSA sont :

  • le pronostic à court terme ;
  • l’âge des patients, non en tant que tel, mais en ce qu’il est associé avec des comorbidités aiguës ou chroniques, ou comme facteur de risque de mortalité à court terme ;
  • l’évolution de l’état du patient : aggravation, stabilisation, amélioration, etc.

Des niveaux et des schémas de priorisation

La SFAR et le SSA préconisent 4 niveaux (P1/P2/P3/P4) évalués selon l’état du patient et le bénéfice qu’il peut retirer des moyens de réanimation. Ces niveaux sont définis et explicités dans un tableau figurant en annexe de la publication.

Des arbres décisionnels permettent de choisir le recours à l’un des quatre niveaux.

Quand le niveau a été défini, et face à des patients de gravité et facteurs pronostiques comparables, la SFAR et le SSA préconisent, en dernier ressort, une priorité au plus jeune, qui "a potentiellement plus d’années de vie à perdre".

De telles décisions sont évidemment très difficiles à prendre, et ces préconisations ne visent qu’à aide les praticiens qui seraient confrontés à une telle situation extrême.

Un équilibre à trouver

La SFAR et le SSA attirent l’attention sur la nécessité de trouver un équilibre en matière de priorisation :

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