COVID 19 et cœur : point sur l’actualité

Dr Cédric Gaultier, Cardiologue conseil MACSF

Le 19.04.2020

Le Coronavirus, malgré son nom, n’a pas un impact singulier sur les coronaires.

Il peut pourtant avoir des conséquences cardiologiques, soit en occultant les patients "cardiaques" qui restent confinés, malgré l’évolution naturelle de leur maladie, soit par une atteinte cardiovasculaire propre (myocardite, inflammation massive, déstabilisation d’une atteinte préexistante), enfin certains traitements peuvent avoir des effets indésirables cardiaques graves, qu’il faut bien avoir à l’esprit.

Le Coronavirus, malgré son nom, n’a pas un impact singulier sur les coronaires. Il peut pourtant avoir des conséquences cardiologiques, soit en occultant les patients "cardiaques" qui restent confinés, malgré l’évolution naturelle de leur maladie, soit par une atteinte cardiovasculaire propre (myocardite, inflammation massive, déstabilisation d’une atteinte préexistante), enfin certains traitements peuvent avoir des effets indésirables cardiaques graves, qu’il faut bien avoir à l’esprit.

"Un train peut en cacher un autre…"

Avant de s’intéresser aux effets cardio-vasculaires du COVID, ou de son risque potentiel de déstabilisation d’une cardiopathie sous-jacente, il faut tout d’abord ne pas oublier l’importance du suivi des patients atteints de pathologies cardio-vasculaires.

En effet, par la crainte d’une large contamination de la population, il a été décidé d’un confinement généralisé dont le but principal était avant tout d’éviter l’engorgement des services d’urgences et de réanimation.

Ce confinement a eu pour effet collatéral de déclencher la crainte des patients de se contaminer lors d’une consultation et, à moindre mesure, du côté aussi des praticiens.

Ainsi, on a assisté ces dernières semaines à une chute anormalement conséquente du taux de fréquentation de l’ensemble des cabinets de cardiologie, du SAMU, les services d’urgences et les soins intensifs pour un motif cardio-vasculaire ou neuro-vasculaire.

On pourrait penser que l’absence d’activité physique, l’absence d’exposition au froid entrainent une sorte de "pacification" de la plaque d’athérome. Mais parallèlement, on a constaté aussi des patients qui consultent à des stades plus avancés de pathologies graves (syndrome coronarien, AVC, décompensation cardiaque).

Il est donc important de relayer cette constatation, car il ne faudrait pas, qu’en voulant éviter ce virus, on provoque involontairement une augmentation majeure de la morbi-mortalité des patients préalablement cardio-vasculaires.

Faciliter la reprise du contact avec le patient

Les craintes irrationnelles étant mieux maîtrisées par une meilleure connaissance de l’épidémie, il convient aujourd’hui de faciliter la reprise du contact et d’améliorer la disponibilité et l’accueil des patients.

Pour éviter une contamination inutile, il convient de proposer un premier échange d’évaluation par tous les modes de communication: téléphone, Whatsapp, Facetime, mail, téléconsultation…⁽¹⁾

Dans le meilleur des cas, s’il n’y a aucun signe de déstabilisation, on peut proposer une consultation physique une fois la levée du confinement, et proposer la prolongation automatique (proposée par l’assurance maladie) des ordonnances en cours.

Graduellement, s’il existe un doute, la téléconsultation pourra dans certains cas aider à mieux apprécier l’état du patient : voir comment il respire, ou décrit sa douleur, ou s’il est en mesure de se déplacer aisément ou pas… Lorsqu’ils sont équipés de tensiomètre, on peut bénéficier d’une prise de tension et d'une mesure du pouls. Elle permettra en outre d’adapter le traitement ou la surveillance. La télésurveillance facilite par ailleurs la transmission des ordonnances thérapeutiques ou d’explorations (biologiques ou d’imageries), permettant en plus la traçabilité des prescriptions et des conseils. Enfin, s’il est relevé un signe péjoratif ou si l’examen clinique est impératif, on invitera le patient à venir en consultation au cabinet.

Bien entendu, le praticien veillera à mettre en œuvre toutes les mesures de prévention du risque de contamination réciproque lors du passage au cabinet : limiter le nombre de personnes présentes, masques, hygiène des soignants, du matériel, distance entre personnes…

D’ailleurs, le syndicat des cardiologues et le Collège national de cardiologues français (CNCF) ont établi une circulaire le 16 mars 2020 ainsi que le ministère de la santé pour aider les professionnels à optimiser les conditions de sécurité pour l'accueil des patients durant cette période^(2-3).

Les spécificités cardiologiques du COVID

Comme toute infection, le COVID est susceptible de déstabiliser les patients porteurs d’une cardiopathie sous-jacente, que ce soit par une rupture de plaque ou par la décompensation de la fonction cardiaque.

Hormis les enfants, il semble que toutes les tranches d’âge de la population sont susceptibles d’être admises en réanimation, lorsqu’elles sont infectées par le virus.

En revanche il est clairement établi que la mortalité augmente avec l’âge (mortalité supérieure à 20 % au-delà de 80 ans).

Un certain nombre de facteurs de risque de mortalité ont également été identifiés parmi lesquels on retrouve l’hypertension artérielle, le diabète, la fibrillation auriculaire, les cardiopathies ischémiques et les pathologies respiratoires chroniques.

Outre la décompensation d’un état pathologique préexistant, le Covid est susceptible d’entraîner directement une inflammation du myocarde (myocardite), pouvant provoquer une insuffisance cardiaque ou des troubles du rythme ventriculaire. Le virus peut aussi avoir une action directe sur le système vasculaire ou respiratoire par une interaction avec les récepteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2. Du fait de cette interaction, il a été évoqué une éventuelle précaution à prendre chez les patients prenant un IEC ou un Sartans. Mais rapidement, les sociétés savantes européennes et françaises⁽⁴⁾ ont mis en garde la communauté médicale sur l’importance de ne pas arrêter le traitement antihypertenseur en cours (en raison du risque d’AVC ou coronaropathie par effet rebond), quelle que soit la classe thérapeutique utilisée, en ajoutant qu’à l’heure actuelle il n’existait pas de preuve d’une surmorbidité ou d’une surmortalité à l’utilisation de ces deux classes de médicaments.

Que ce soit par une action procoagulante directe ou par l’action de l’inflammation majeure induite, il semble bien que le Covid favorise les manifestations thrombotiques, ce qui invite à l’impérieuse nécessité de l’observance des patients déjà traités. Les études sont en cours pour savoir si certaines situations justifieraient la prescription d’antiagrégants ou d’anticoagulants sur les formes agressives du virus.

Les premières études chinoises des patients atteints du virus retrouvent une fréquence élevée (10-20 %) des marqueurs habituellement utilisés en cardiologie, à savoir la troponine et le Bnp, sans pour autant qu’il existe une nécrose myocardique ou une insuffisance cardiaque.

Il convient donc d’être prudent à ne pas partir trop rapidement vers des explorations invasives en se basant uniquement sur ces marqueurs. Il n’y a d’ailleurs pas d’indication à un dosage systématique de ces marqueurs en dehors d’un tableau évocateur d’un syndrome coronarien aigu ou de signes patents d’insuffisance cardiaque. La réalisation d’un électrocardiogramme et l’avis d’un cardiologue seront nécessaires pour envisager les explorations complémentaires.

En revanche, les études sur les patients qui vont décéder en réanimation pour Covid, avaient une altération de la fraction d’éjection dans plus de 30 % des cas. Parmi les patients qui vont décéder, plus de 50 % avaient une élévation franche de la troponine, sans pouvoir dire si cette élévation témoigne d’une nécrose myocardique qui va emporter le patient ou s’il s’agit juste d’un marqueur de la souffrance myocardique conséquente de l’orage cytokinique et d’une hypoxie majeure.

"Primum non nocere" : soigner tout en veillant à la sécurité de nos patients

Sans rentrer dans le débat de l’intime conviction que chacun peut avoir sur tel ou tel traitement, il est important de garder à l’esprit que de nombreux traitements en cours d’évaluation sont susceptibles d’avoir des effets indésirables potentiellement létaux.

L’ANSM (sécurité du médicament) ainsi que plusieurs sociétés savantes ont mis en garde sur les effets indésirables graves, en particulier sur le risque de troubles du rythme ventriculaire de la chloroquine, l’azithromycine et d’un anti-viral (lopinavir/ritonavir)⁽⁵⁾.

En amont de notre pratique, il faut tout d’abord attirer l’attention de la population et de nos patients sur les risques d’une automédication ou de la consommation de molécules achetées sur internet sur des sites non officiels (provenance, qualité douteuse, voire dangereuse).

Tout patient porteur d'une cardiopathie présente un risque à la prise d’un médicament agissant en particulier sur l’espace QT (surtout s’il prend déjà des anti-arythmiques de classe 3 [amiodarone], ou des diurétiques hypokaliémiants).

Pour avoir un ordre d’idée, une étude new yorkaise en cours de publication sur 84 patients⁽⁶⁾, rapporte un allongement pathologique de l’intervalle QT au-delà de 500 ms (critère considéré à risque de troubles du rythme ventriculaire graves) chez 11 % des patients Covid traités par l’association hydroxychloroquine et azithromycine. La survenue d’une insuffisance rénale en cours de traitement semble être un facteur favorisant cet allongement pathologique.

Cette sensibilisation de la population et des confrères est impérative, car il serait navrant de faire prendre un risque vital par la prise d’un médicament pas encore validé, hors AMM, surtout si le patient ne présente que des manifestations bénignes du Covid, ou si le diagnostic est incertain (tableau non spécifique ou absence de confirmation biologique (PCR ou sérologie en cours de validation).

Les études en cours confirmeront ou non le bénéfice de ces molécules, et elles devront apporter un éclairage sur l’indication en fonction du stade de la maladie (asymptomatique, symptômes bénins, troubles respiratoires ou en soins intensifs ?), les doses efficaces, mais non toxiques, les précautions d’emploi (ECG ou non avant et après initiation, fonction rénale, hypokaliémie) populations à risque (cardiopathie, autres traitements en cours ? [antiarythmique, anti-psychotique]).

Nos recommandations

Si le confinement est la règle pour permettre la prise en charge de tous les cas les plus graves, sans saturer les réanimations, il ne doit pas laisser sur le bord de la route tous les patients atteints des autres pathologies chroniques et graves.

En modifiant nos algorithmes habituels, il est possible de dépister ceux qui sont susceptibles de décompenser leurs pathologies, tout en veillant à prémunir les patients et soignants d’un risque de contamination croisée.

Le covid, comme toute infection, est susceptible de déstabiliser des cardiopathies sous-jacentes comme également entraîner une atteinte myocardique sévère et des manifestations thrombotiques.

Certains traitements en cours d’évaluation sont susceptibles de provoquer des complications cardiologiques graves, qu’il ne faut pas occulter. Quelles que soient les circonstances, toute prescription doit se faire après avoir étudié le rapport bénéfice/risque et après avoir informé le patient des risques éventuels de cette thérapeutique, surtout si cela se fait en dehors de l’AMM.