Internes : étude de 3 cas cliniques fréquents

Cas clinique n°1 : Choc septique*

1. Le contexte

Il est 23h, et vous êtes appelé par l’infirmier du service de chirurgie orthopédique. Il vous parle d’un patient de 78 ans opéré d’une prothèse totale de hanche la veille. Il vous le décrit comme « très fatigué », « endormi », et avec une « petite tension ».

2. Le déroulé

En premier lieu, vous devez faire préciser tous les éléments : les termes « fatigué » et « endormi » ne vous aident pas dans votre diagnostic. Demandez des chiffres de tension précis, ainsi que d’autres éléments de base tels que la saturation ou la température.

Tous ces éléments vous permettront d’affiner des hypothèses de diagnostic (hémorragie, sepsis, thrombose veineuse, etc.) le temps de vous rendre au chevet du patient.

A son chevet, vous avez en main les éléments suivants : tension artérielle à 80/48mmHg, Pression Artérielle Moyenne ou PAM à 59 mmHg, température à 38,7 °C.

Le patient ouvre les yeux à la demande, mais a des propos confus. La saturation est à 96 %, mais tachypnéique, c’est-à-dire que sa respiration est rapide et superficielle. À l’examen, vous retrouvez une cicatrice propre, mais des marbrures qui remontent jusqu’à mi-cuisse. Votre auscultation cardiaque et pulmonaire est sans particularité.

A ce stade, il est indispensable de regarder les antécédents du patient : ses traitements, notamment ceux qui ont été repris et qu’il faudra éventuellement arrêter.

Vous faites un examen clinique et fonctionnez par étapes :

• La biologie, qui comprend : numération formule sanguine, gaz du sang, lactate, ionogramme, groupe + RAI si nécessaire, hémoculture.

Vous garderez l’imagerie sous le coude si besoin. 

La Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI) et le groupe sanguin vous permettent d’anticiper une éventuelle transfusion. Les gaz du sang vous permettront de mieux apprécier l’état respiratoire, le lactate, ou une souffrance micro-circulatoire. Une hyperlactatémie est souvent un critère de gravité.

• Le traitement : vous pouvez très rapidement initier un remplissage 30 mL/kg de cristalloïdes dans les 3 premières heures pour confirmer votre hypothèse de choc, notamment si la tension artérielle ne remonte pas après un premier remplissage (cible de PAM à 65 mmHg). Vous pouvez aussi initier une antibiothérapie (dans la première heure) qui sera secondairement adaptée au germe.

Votre première hypothèse de choc septique est confirmée, devant un syndrome inflammatoire, une fièvre, un contexte post-opératoire et une confusion.

Pensez à faire rapidement un quick SOFA* (Sepsis-related Organ Failure Assessment), accessible et très intuitif. Vous appelez le réanimateur de garde pour qu’il vienne évaluer le patient et pourra décider de la prise en charge grâce aux premiers éléments que vous avez pu obtenir.

Le score qSOFA (pour quick SOFA) est moins précis mais plus simple que le score SOFA. Un score ≥ 2 permet d’identifier un patient ayant un risque de mortalité par sepsis ≥ 10%. Il comprend une fréquence respiratoire supérieure à 22, un trouble des fonctions supérieures (confusion, désorientation), et une pression artérielle inférieure ou égale à 100mmHg.

*Recommandations pour ce cas clinique :
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43 (3):304-377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Cas clinique n°2 : Syndrome de sevrage alcoolique*

1. Le contexte

Vous êtes de garde dans les étages. Une infirmière vous appelle devant un patient de 57 ans, agité, qui souhaite à tout prix rentrer chez lui. Il se débat et se montre parfois violent. Il est hospitalisé en endocrinologie pour la prise en charge d’un mal perforant plantaire. Vous vous rendez donc très rapidement dans la chambre du patient.

2. Le déroulé

Comme toujours, vous avez le réflexe de prendre les constantes : fréquence cardiaque à 110bpm, TA = 150/95mmHg, apyrétique, saturation = 98%.

À l’examen clinique, vous retrouvez le patient en sueur, très agité avec des hallucinations.

Concernant ses antécédents, en dehors de son diabète, on retrouve une HTA traitée, une cirrhose et une dyslipidémie.

Devant ce tableau clinique, vous retenez le diagnostic de syndrome de sevrage alcoolique. Vous retrouvez un score de Cushman à 2. C’est un score purement clinique et standardisé qui permet d’objectiver la gravité d’un sevrage et de mesurer son évolution, afin de guider le traitement préventif.

Vous appliquez le traitement suivant :

• Apport hydro-électrolytique : augmentation des pertes en raison de l’hyperventilation, de l’hyperthermie et de l’agitation
• Vitaminothérapie : Thiamine (vitamine B1) indispensable pour la prévention du syndrome de Korsakoff.

Le Syndrome de Korsakoff  est dû à une carence en vitamine B1. Son diagnostic doit être posé au début devant un syndrome confusionnel, des signes oculomoteurs, un syndrome cérébelleux statique, ou une hypertonie oppositionnelle.

En dehors du dosage de la vitamine B1 (effondré), le diagnostic est fait par l'IRM cérébrale. Le traitement, urgent, repose sur la vitamine B1 IV sans attendre les résultats des dosages. Il est surtout préventif : supplémentation systématique en vitamine B1 de tout patient alcoolique chronique dénutri, prescription systématique de vitamine B1 lors d'un apport glucosé chez un patient dénutri ou éthylique.

• Benzodiazépine (BZD) : en première intention, les BZD agissent au niveau des récepteurs GABA permettant de diminuer les symptômes du sevrage alcoolique et ont pour avantage de présenter moins d’effets secondaires que les autres agents sédatifs. On utilisera principalement le DIAZEPAM, l’OXAZEPAM ou le MIDAZOLAM.

Vous surveillez l’état général du patient en vous appuyant sur les paramètres suivants : score de Cushmann, fonction rénale et enzyme musculaire, ionogramme sanguin, et autre bilan en fonction des pathologies associées.

Si besoin, vous contactez le réanimateur.

*Recommandations pour ce cas clinique :
Stehman C.R., Mycyk M.B. A rational approach to the treatment of alcohol withdrawal in the ED. American Journal of Emergency Medicine 2013 : 31; 734-42.
Menecier P., et al. Acute alcoholic intoxication at the hospital: A clinical stake. A prospective study of one year in a general hospital. La Revue de médecine interne 30
2009.
« Syndrome de sevrage alcoolique et délirium trémens, » recommandation SFMU, Chapitre 53

Cas clinique n°3 : Embolie pulmonaire*

1. Le contexte

Mr E. 59 ans est hospitalisé pour des douleurs rhumatismales importantes dans le cadre de sa polyarthrite rhumatoïde. Il est obèse et hypertendu. Dans ses antécédents, on retrouve une thrombose veineuse et une prothèse totale de genou datant de 2002. Il est hospitalisé depuis 3 jours. Vous êtes appelé devant une désaturation à 86 % sous 6L d’oxygène. La tension artérielle est de 132/62mmHg, le pouls à 110 bpm.

2. Le déroulé

L’auscultation est claire, sans particularité. On observe une fébricule. À l’examen, le patient ne présente pas de marbrure, ni d’œdème aux membres inférieurs, mais une tachypnée.

Le tableau est donc principalement respiratoire ici. Vous suspectez naturellement une embolie pulmonaire.

Votre score de Wells est de 7,5 (antécédent de TVP, pouls>100bpm, immobilisation récente, diagnostics alternatifs moins probables que l’EP).

Devant la probabilité clinique forte, vous pouvez réaliser sans hésitation un angioscanner thoracique, sans passer par la case D-Dimère.

Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine, constituant principal du caillot sanguin. C’est un très bon test d’exclusion, mais il présente de nombreuses limites pour le diagnostic de thrombose veineuse.

Une fois le diagnostic d’embolie pulmonaire établi, vous pouvez mettre le traitement anticoagulant en route :

• Soit par HBPM ou FONDAPARINUX (ARIXTRA®)
• Soit par RIVAROXABAN ou APIXABAN
• L’HÉPARINE HNF peut également être prescrite, notamment en présence d’une contre-indication aux autres molécules (insuffisants rénaux sévères, ou instabilité hémodynamique).

Pensez également au bilan biologique : groupe, RAI, ionogramme sanguin. Le traitement augmente le risque de saignement et l’évaluation de la fonction rénale vous permet d’adapter le traitement anticoagulant. Pensez à l’injection d’iode et à l’insuffisance rénale !

Les produits de contraste iodé utilisés en radiologie peuvent contribuer, s’il existe des facteurs favorisants, ou induire une perturbation transitoire de la fonction rénale. Les facteurs de risques sont l’âge (> 60 ans), une pathologie rénale préexistante, l’HTA, le diabète et la prise de metformine. La manière la plus simple de prévenir cette néphropathie est l’hyperhydratation avant et après l’examen.

*Recommandations 2019 pour ce cas clinique :
STAVROS V. KONSTANTINIDES & al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal (2019) 00, 161
O. SANCHEZ et al.: Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte. Version courte. Revue des Maladies Respiratoires, Volume 36, Issue 2, February 2019, Pages 249-283 (doi.org/10.1016/j.rmr.2019.01.003)
M. RIGHINI et col. : Mise au point, Diagnostic de l’embolie pulmonaire. Revue de médecine interne, Volume 40, Issue 7, July 2019, Pages 440-444