Covid-19 seconde vague : témoignage du vécu de la crise sanitaire dans les hôpitaux du nord de Paris

Le 06.01.2021 par Bernard Dorland
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Service de réanimation Covid-19

L’Ile de France a été l’une des régions les plus touchées par la pandémie liée à la COVID 19 lors de la première vague du printemps 2020. Comment les hôpitaux vivent-ils cette crise sanitaire inédite ? Monsieur Bernard DORLAND, Coordinateur Général des Soins du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) Grand Paris Nord Est, partage avec nous son retour d’expérience sur la situation de son établissement.

Propos recueillis le 24/11/2020 par Germain Decroix, Juriste MACSF, et Bruno Frattini, Cadre supérieur de santé, expert en gestion des risques .

Quelle organisation spécifique avez-vous dû mettre en place pour faire face à cette crise sanitaire ?

Lors de la première vague de cette crise sanitaire, nous avons organisé une cellule de crise dans chaque établissement avec l’ensemble des membres de direction pour gérer les problématiques du quotidien. Parallèlement à cette organisation locale mise en place, nous recevions des consignes, des directives de nos autorités de tutelle (ministère de la Santé et/ou ARS Ile de France) nous demandant de mettre en œuvre une organisation basique pour bien accueillir les patients, à savoir mobiliser les ressources humaines et les moyens matériels suffisants. Il a fallu pour cela mettre en adéquation le nombre de lits dédiés COVID au sein du territoire avec la réalité de la situation sanitaire.

J’ai dû être très présent sur le site d’Aulnay-sous-Bois car il n’y avait pas de directeur des soins en poste contrairement aux deux autres sites. J’ai été très impliqué dans la stratégie à mettre en œuvre au sein du GHT et notamment sur le versant qualité-sécurité des soins.

Quelles sont vos conditions de travail actuelles, en comparaison à la première vague ? Vous considérez-vous comme mieux préparés et organisés qu’au printemps pour y faire face ?

Nous avons pu réaliser –comme peu d’établissements de santé- un RETEX (retour d’expérience), ce qui va me permettre de vous donner des éléments assez précis. Ce RETEX a été réalisé sur chaque établissement, mais également au niveau du GHT. Il se base sur la chronologie des faits et des données chiffrées.

Lors de la première vague, le pic de l’épidémie est survenu dans le GHT près de 10 jours avant le pic de l’Ile de France. Nous avons été très touchés et nous n’avons pas pu bénéficier immédiatement des renforts mobilisés par la Région et nous nous sommes donc organisés au niveau local dans un premier temps avant de pouvoir bénéficier d’une dynamique régionale. Au pic de cette crise, entre le 30 mars et le 04 avril, nous avons consacré pour les patients COVID au niveau de notre GHT, près de 60% de nos lits, et au-delà de 100% de nos capacités de lits de réanimation : par exemple pour Aulnay nous avons dû arrêter toute activité chirurgicale pour transformer le bloc opératoire en service de réanimation et nous avons dû également transformer les lits de soins intensifs (cardiovasculaires et neurovasculaires). Ainsi, au pic de la crise, nous avons ainsi presque triplé notre capacitaire pour arriver à 100 lits de réanimation.

Au final, nous avons dû arrêter quasiment la totalité des autres activités, par exemple les consultations, la chirurgie programmée, et ce pour plusieurs raisons :
-    pour redéployer les ressources humaines ;
-    pour mettre à la disposition des personnes touchées des lits COVID, en transformant les chambres doubles en chambre individuelles pour répondre aux recommandations d’hygiène. Cela a eu comme conséquence de diminuer de près d’un quart notre capacitaire global au niveau du GHT.

Pour mettre en place cette nouvelle organisation, nous avons dû renforcer les équipes soignantes, surtout les équipes de nuit. Habituellement, on dimensionne la présence infirmière nocturne à une personne pour 30 patients. Pendant la période COVID, cet effectif a pu être triplé pour avoir constamment 3 IDE, et permettre aux patients hospitalisés de bénéficier d’une surveillance renforcée : les tableaux cliniques observés pouvaient se dégrader très vite et les temps de réaction devaient être les plus courts possible pour faciliter une prise en charge en réanimation très rapide.

Parallèlement à cette obligation de renfort en ressources humaines, nous avons été confrontés à de nombreux arrêts maladies, parce que nous avons été impactés par un premier cluster qui se situait dans l’Oise. Près de 200 de nos agents habitaient la zone géographique de ce cluster. Leurs absences s’expliquaient par la fermeture des écoles, leurs enfants n’étant alors plus scolarisés. Il est important de rappeler qu’au début de la pandémie les personnes contact étaient isolées 14 jours, et les personnes COVID + étaient isolées au moins 28 jours.

Nous avons pu mettre en place ces renforts grâce aux effectifs des écoles paramédicales, au nombre de 5 à proximité du GHT. Ces instituts de formation ont pu nous permettre de mobiliser des étudiants infirmiers qui ont été affectés dans les services comme aides-soignants, en renfort.
Au global, nous avons pu mobiliser près de 300 étudiants !
Nous avons également pu bénéficier de renforts de la part des professionnels en formation continue, dans la dynamique d’une promotion professionnelle, formations qui se sont de fait arrêtées, notamment pour les cadres de santé.
De leur côté, les étudiants IBODE et IADE nous ont permis de transformer les lits de soins intensifs en lits de réanimation.
Heureusement que nous avons pu bénéficier de tous ces renforts, car nous avons eu plus de 1000 arrêts de soignants, et plus de 150 arrêts de médecins.

Alors que certaines régions de France ont été peu touchées par cette épidémie, la région Ile de France, comme le Grand Est, ont dû prendre en charge une partie importante des patients de la première vague.

La deuxième vague est complétement différente. Toute la France a été touchée, en particulier la Gironde, la région Auvergne-Rhône Alpes. Elles ont été davantage touchées que l’Ile de France. Actuellement, nous sommes dans une phase de décélération. Le pic a été atteint et nous espérons que la baisse du nombre de patients va continuer.

Si l’on compare la deuxième vague à la première, au pic de la seconde, nous avons dû prendre en charge 240 patients alors que nous étions montés à plus de 600 en mars-avril-mai. Il convient de préciser que nous sommes passés de 0 à 570 patients COVID en 15 jours, lors de cette première vague et que tous les jours nous avons dû nous adapter et ouvrir de nouveaux lits COVID.

Pendant cette deuxième vague, nous n’avons jamais dépassé 50 patients en réanimation, soit 2 fois moins que lors de la première, et 3 fois moins de patients hospitalisés en unités COVID conventionnelles. Nous n’avons jamais atteint en Ile de France le pic de la première vague.

On a vu la baignoire se remplir, crescendo, en se demandant si elle allait déborder…
Aujourd’hui, nous sommes convaincus que ce sont le couvre-feu et le deuxième confinement qui ont permis la diminution des flux de patients.

Ces données sont importantes car nous n’avons pas eu à transformer, comme lors de la première vague, les salles de réveil et les services de soins intensifs en lits de réanimation. Nous nous sommes arrêtés juste à temps…

Avez-vous dû procéder à des déprogrammations pour la deuxième vague ?

Oui. On a également déprogrammé pour la deuxième vague. Mais pas totalement. Il nous restait quelques lits de réanimation pour des patients non COVID. Nous avons pu maintenir notre activité de soins intensifs cardiovasculaires et neurovasculaires pendant cette deuxième vague et accueillir les patients « habituels ».
Pendant la première vague ces patients ne sont jamais venus à l’hôpital : les patients présentant des pathologies cardiaques ou neurovasculaires ont eu peur, et certains sont vraisemblablement morts chez eux parce qu’ils ont trop attendus, avec des tableaux cliniques dramatiques lorsque les équipes pré-hospitalières sont intervenues.

Pour cette deuxième vague, on a su préserver des lits pour prendre en charge ces patients qui se sont présentés à l’hôpital.

En fin de première vague, nous avons eu de grandes difficultés à faire redémarrer notre activité pour prendre en charge des patients qui en ont particulièrement besoin dans un bassin de population très précaire et pour lequel l’hôpital est le seul recours.

Nous observons que depuis mars, on ne retrouve plus les patients qui se présentaient aux urgences pour de « la bobologie ». En période d’hiver, alors que l’on accueillait en moyenne 250 patients par jour, aujourd’hui on ne dépasse jamais 150 malades par jour… La grippe et la bronchiolite sont inexistantes !

Pour cette deuxième vague, la communauté médicale a insisté pour garder les activités habituelles : les urgences prises en charge en soins intensifs, mais également l’activité opératoire. Lors de la première vague, alors que certains CHU ont réussi à maintenir notamment une activité de greffe, mais nous avions dû arrêter toute activité opératoire programmée. Nous avions même dû réussi à réorienter certains a minima vers les structures privées qui avaient pu maintenir certaines interventions activités chirurgicales.

En début de crise sanitaire, les tutelles avaient imaginé pouvoir spécialiser certains hôpitaux COVID en Ile de France, et assez rapidement, submergés par cette première vague, tous les hôpitaux ont finalement pris en charge des patients COVID : les hôpitaux publics, mais également les structures de soins privées ; et heureusement, sinon nous n’aurions jamais pu faire face.

Auriez-vous pu imaginer, au sein de votre GHT, spécialiser un établissement COVID pour préserver les autres activités dans les deux autres ?

Non, mais lors de la première vague, nous n’aurions pas eu le temps de le faire. Très rapidement, en 2 semaines, le nombre de patients COVID est devenu trop important.
A cela se sont ajoutées les difficultés liées au mode d’admission des patients : beaucoup venaient par leurs propres moyens dans nos établissements sans qu’un tri préalable puisse se faire. Alors que les tableaux cliniques étaient parfois graves sans que les patients ne puissent s’en rendre compte, avec des saturations en oxygène basses alors qu’ils arrivaient sur leurs pieds. Et très vite, ils se dégradaient malgré l’oxygénothérapie mise en place.

Pendant la deuxième vague, on a peu rencontré ces cas cliniques très vite graves. Nous avions plus de temps avant une dégradation respiratoire.
Le retour d’expérience de la première vague nous a incité à mettre en place une coordination surtout pour les lits de réanimation, pour une meilleure répartition des patients sur les 3 sites. Cette coordination a été possible parce que les praticiens se connaissent.

Avez-vous rencontré des difficultés d’un point de vue logistique ?

Assez peu, et cela a même été un de nos points forts grâce à une plateforme logistique très solide.
On a pu entendre dans les médias que les hôpitaux manquaient surtout d’équipements de protection individuelle mais cela a été peu le cas au sein de notre GHT.

Par exemple, concernant le port du masque, puisque les consignes transmises étaient de ne pas en porter dans toutes les circonstances de soins. Nous avons toujours pu respecter les consignes qui nous étaient données, et même si on avait peu de masques FFP2, on avait des masques chirurgicaux en quantité suffisante pour rester conformes aux recommandations.
Les recommandations ont ensuite évolué, les stocks également si bien que nous n’avons jamais manqué de masques.

Pour ce qui concerne les sur-blouses, nous nous sommes adaptés en utilisant les tabliers plastiques qui permettent de servir les repas dans de bonnes conditions d’hygiène. Nous en avions en quantité suffisante.
En même temps, nous avons acheté pour tout le GHT des machines à laver, suite au don fait par de grandes les maisons de couture, de milliers sur-blouses en coton réutilisables. Elles ont été mises à disposition des secteurs COVID, ce qui nous a permis de garder les sur-blouses à usage unique pour les secteurs de réanimation.

Un peu de système D en fait ?

Oui. Beaucoup d’adaptation. Certains médecins ont utilisé leur imprimante 3D pour créer des masques à destination des patients, des systèmes de ventilation très efficaces, ou des visières pour les soignants, …

On peut louer l’imagination de ces professionnels qui se sont adaptés au mieux à certains manques. On peut dire que la sécurité des patients n’a pas été défaillante sur ce point.

Et pour cette deuxième vague, avez-vous pu anticiper ?

Aujourd’hui, nous avons près de 6 mois de stock, avec une vague moins forte. Quelques soucis pour l’approvisionnement des gants seulement. On ne manque de rien…

Comment sont les soignants aujourd’hui face à cette nouvelle recrudescence de patients COVID ? Avez-vous organisé des cellules de soutien psychologique ?

La capacité de résilience, de résistance et de solidarité des soignants est extraordinaire. Lorsque nous avons pris de plein fouet la première vague, on n’a pas eu de difficultés à mobiliser les ressources humaines avec des professionnels qui ont spontanément annulé leurs vacances au tout début, avant le confinement.
Et, avec le confinement et le plan Blanc, nous avons toujours eu les effectifs adéquats.

Ce que nous avons eu plus de mal à gérer, c’est la peur de certains soignants, et aussi de médecins. La peur trouvait sa source dans la méconnaissance de la maladie et les informations contradictoires qui circulaient.

Au sein de notre GHT, nous avons la chance d’avoir un secteur de psychiatrie, avec un flux de patients psychiatriques qui s’est tari au cours de la première vague. On a alors pu mettre en place assez rapidement des cellules de soutien psychologique mobiles qui ont rencontré les équipes au sein des services.

La préoccupation des managers a été de trouver des solutions sur les ressources à mettre à disposition des soignants, ressources au sens large, matérielles et humaines. Pendant la première vague, nous avons dû mobiliser des effectifs comme jamais. Et une des difficultés a été de revenir à la « normale » au moment où les patients devenaient moins nombreux. Il existait un état d’esprit de solidarité qui s’exprimait par une entraide exceptionnelle. Chacun s’aidait à mettre les équipements de protection individuelle, à les enlever sans se mettre en danger. Chacun prenait soin les uns des autres…

Une autre chose que l’on a vu lors de la première vague et que l’on n’a pas retrouvé lors de la seconde : le soutien extérieur de tout ordre. Les commerçants locaux, les partenaires ont offert aux soignants des multitudes de cadeaux sous forme de petits déjeuners, des cafetières, des plats tout préparés... ce qui a amené les soignants à organiser une logistique particulière pour redistribuer ces dons à tous les services. Une magnifique générosité perçue par les soignants comme une reconnaissance de leur travail, gestes qu’ils n’avaient jamais rencontré jusqu’à ce jour, sans oublier les familles de patients qui ont également montré leur gratitude. Tous ces éléments étaient des signaux, des indicateurs de bienveillance de part et d’autres (soignants / patients et familles) et des soignants entre eux.

Lors de la première vague, les équipes sont restées très soudées, très solidaires pour faire face à cette déferlante, face à cette peur de l’inconnu.

Lors de la deuxième vague, les soignants ont manifesté une autre forme de peur : peur de revivre à nouveau un confinement, de ne plus avoir de congés, d’être sursollicité, de manquer de ressources matérielles…

Ces sentiments sont paradoxaux car entre les deux vagues, nous avons laissé partir les soignants en congés cet été sans trop de restrictions, conscients de leur état de fatigue.

Lorsque l’on essaie d’analyser cette peur, son origine vient plus de la société en général que du monde des soignants, car on a tous appris collectivement à prendre en charge les patients COVID. Nous sommes mieux armés pour faire face médicalement à cette pathologie avec des conduites à tenir plus efficaces qu’au début de la pandémie, avec moins de patients qui sont orientés en réanimation grâce notamment à des techniques d’oxygénothérapie plus performantes.

Y a-t–il eu des expressions de colère de la part des soignants ?

Oui, plutôt pendant la première vague, avec l’expression d’une souffrance de la part des soignants confrontés à la mort. Jamais nous n’avons eu à faire face à autant de morts au sein de nos établissements.  Nous avons dû mettre en place des containers frigorifiques à l’extérieur de nos locaux d’amphithéâtre pour accueillir les dépouilles des patients décédés. Nos capacités d’accueil habituelles étaient nettement insuffisantes. On a totalisé près de 350 décès, plus qu’à l’habitude sur une période similaire…

Les conditions de présentation des corps aux familles étaient très contraintes : dépouilles enfermées dans des sacs mortuaires, visites des familles interdites, ces mêmes familles ne pouvant pas revoir leur défunt car les cercueils étaient fermés sans possibilité d’être rouverts.
On a essayé d’organiser, malgré les consignes, des présentations de corps pour la famille proche, pour leur permettre de mieux faire leur deuil, pour donner une approche plus humaine…

Nous avons dû accompagner de nombreux soignants qui n’avaient plus à faire face depuis longtemps à la mort de patients, infirmières et médecins travaillant dans des secteurs non exposés à cette dure réalité. Ces professionnels n’admettaient pas que l’on puisse faire subir aux familles un tel manque d’humanité.

Quels sont les points positifs, selon vous, que l’on pourrait retenir dans ce contexte de crise sanitaire ?

En premier lieu, on retiendra la solidarité entre les équipes, et en second la capacité à avoir pu faire face par une disponibilité constante des soignants.
Il ne faut pas oublier non plus le système D qui a permis de prendre en charge malgré tout les patients dans de bonnes conditions matérielles, même si parfois on manquait de ressources.

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L’auteur

Bernard Dorland

Coordinateur Général des Soins du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) Grand Paris Nord Est regroupant les Hôpitaux de Montreuil, Montfermeil et Aulnay-sous-Bois
Directeur de la Qualité et de la Gestion des Risques
Les 3 établissements représentent plus de 1 800 lits et places, avec un peu plus de 5 000 personnels, pour un budget de fonctionnement de 500 millions d’euros.
GHT indépendant de l’AP-HP

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