« La réorganisation des soins peut produire des effets rapidement sur les déserts médicaux »

Le directeur général de l'Assurance-maladie signe deux accords avec les professions de santé ce jeudi : le premier permet aux médecins d'obtenir une subvention de 12.000 à 36.000 euros la première année et un peu moins les suivantes pour embaucher à temps partiel ou complet un assistant médical. En contrepartie, ils devront développer leur patientèle.

Le deuxième met en place un financement pérenne des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui rassemblent infirmiers, pharmaciens, médecins, etc., et qui ont pour vocation d'assumer collectivement la responsabilité du soin dans leur bassin de population. Selon les missions que ces CPTS s'assignent et leur taille - jusqu'à 175.000 habitants -, elles pourront toucher entre 185.000 et 380.000 euros par an.

Les syndicats de médecins ont avalisé la création de postes d'assistants médicaux. En quoi cela permettra-t-il de faire reculer les déserts médicaux ?

L'objectif est de regagner du temps médical. Il ne s'agit pas de demander aux médecins de travailler plus mais de les libérer de certaines tâches qui ne sont pas au cœur du soin. Ce temps doit leur permettre de prendre en charge davantage de patients. Nous avons négocié un dispositif très souple : ils recrutent eux-mêmes leur assistant, définissent les tâches à lui déléguer ; ils peuvent partager un assistant à trois, à deux, voire en disposer d'un à temps plein pour ceux qui exercent en zone déficitaire…

De nombreuses spécialités seront éligibles sur l'ensemble du territoire : généralistes, pédiatres, gynécologues, cardiologues, ophtalmologues, rhumatologues… Pour d'autres spécialités, comme la chirurgie ou la radiologie, l'offre sera réservée aux zones déficitaires. Il faudra toutefois s'engager dans un exercice regroupé avant deux ans, et pratiquer des tarifs opposables ou maîtrisés.

A Paris, vous obtenez très facilement un rendez-vous chez un ophtalmologue, mais quand vous ajoutez une condition d'accessibilité financière, la capitale bascule dans la moitié des départements les moins bien desservis.

Emmanuel Macron a promis 4.000 assistants médicaux d'ici à 2022. Les premières créations de postes débuteront en juillet. Combien de « temps médical » cela va-t-il libérer ?

Cette cible de 4.000 n'est ni un minimum, ni un maximum, et personne ne sait combien de médecins vont saisir l'opportunité de recruter un assistant médical. J'espère en tout cas plusieurs centaines dès cette année, même s'il faudra compter avec les délais de recrutement. Ce dispositif peut avoir un impact fort et rapide : créer 4.000 postes d'assistants nous ferait quasiment gagner l'équivalent d'un millier de médecins supplémentaires, en partant sur un gain moyen de 25 % de temps médical par poste créé.

Prenons un généraliste qui suit 840 patients, ce qui correspond à la situation médiane. S'il embauche un assistant à mi-temps, au bout de deux ans il devra avoir pris 210 patients en plus dans sa patientèle pour percevoir le financement de l'Assurance-maladie. S'ils sont quatre à faire comme lui, cela revient à créer l'équivalent d'un généraliste supplémentaire. Le même médecin exerçant en zone sous-dense qui déciderait de recruter un assistant à plein temps devrait prendre en charge jusqu'à 300 patients de plus.

Vous fixez des conditions d'augmentation du volume d'activité pour toucher la subvention. Mais quand on exerce en désert médical et que l'on travaille beaucoup, est-il réaliste de demander encore une hausse de la productivité ?

Vous avez raison et c'est pourquoi nous prévoyons que pour les médecins qui travaillent déjà beaucoup et suivent énormément de patients, l'augmentation attendue de leur file active soit beaucoup plus faible, voire parfois nulle. Pour les autres, l'impact de cette augmentation de patientèle restera raisonnable. On l'estime, selon les cas, entre deux à cinq consultations de plus par jour.

Encore une fois, cela ne signifie pas qu'il faudra travailler plus d'heures. L'assistant permettra au médecin de se concentrer sur son cœur de métier. Il le déchargera de tâches administratives et dans certains cas assurera un premier accueil du patient en amont de la consultation pour pré-renseigner le dossier et prendre quelques constantes. Alors, la durée de celle-ci pourra être légèrement moins longue mais sans que cela n'altère la qualité des soins ni le dialogue avec le patient. Nous avons des exemples très positifs dans beaucoup de pays voisins mais aussi dans des cabinets médicaux en France qui ont déjà anticipé une telle organisation.

Cela ne risque-t-il pas d'être une aubaine pour les médecins qui ont déjà un secrétaire ou équivalent ?

Non, car nous ne finançons que des embauches supplémentaires. Sans quoi, il ne serait pas raisonnable d'espérer une augmentation de patientèle. Nous vérifierons aussi qu'il n'y a pas eu de licenciement dans les 24 mois précédents. Il faut bien comprendre que si nous proposons cette aide financière annuelle qui atteindra en régime de croisière plus de 20.000 euros pour un assistant à plein temps, c'est pour répondre rapidement et concrètement à la difficulté de beaucoup pour trouver un médecin dans des délais acceptables.

Ce jeudi, vous signez également un accord interprofessionnel avec toutes les professions de santé sur la mise en place de financements pérennes pour accompagner la création des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). En quoi cela permettra-t-il, là aussi, de lutter contre les déserts médicaux ?

L'enjeu est plus large. Il s'agit de rompre avec l'exercice isolé et cloisonné, qui constitue un handicap majeur de notre système de santé. Renforcer la coordination est une condition sine qua non pour faire progresser la prise en charge des patients lourds et chroniques, mais améliorer aussi les conditions d'exercice et l'accès aux soins (trouver un remplaçant, obtenir un support administratif, bénéficier du travail en équipe). C'est par ce levier que l'on pourra répondre à la plupart des tensions que l'on constate aujourd'hui : saturation des urgences, déserts médicaux, développement des pathologies chroniques, épuisement des professionnels.

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Pourquoi avoir laissé l'initiative des CPTS aux professionnels de santé, au risque d'un maillage imparfait du territoire ?

Si nous voulons que les lignes bougent, il faut partir des acteurs de terrain, et leur donner des espaces de liberté. Nous aurions pu être tentés de fixer nous-mêmes la carte de France des CPTS et dire aux professionnels de santé : « Vous avez douze mois pour tous y adhérer », mais cela aurait débouché sur des blocages ou des coquilles vides. Or, les CPTS ont vocation à être profondément utiles.

Pour être concret, un patient ne sait pas aujourd'hui à qui s'adresser pour trouver un médecin traitant ou pour accéder à une consultation dans des délais rapides quand il n'a pas de médecin traitant. La CPTS sera demain cette porte d'entrée. Elle enregistrera les demandes, évaluera leur niveau de priorité et pourra orienter le patient au sein du territoire. De même, la CPTS pourra organiser des prises en charge complexes en sortie d'hospitalisation, en particulier lorsque le retour à domicile d'un patient lourd nécessite de faire intervenir beaucoup de professionnels différents, voire de mobiliser des aides à la vie.

La non-disponibilité de médecins en ville est l'une des causes de la crise des services d'urgence. Est-ce que les CPTS devront prévoir une permanence des soins après 20 heures et le week-end ?

L'objectif des CPTS n'est pas uniquement de régler le problème des urgences qui renvoie aussi à des sujets d'organisation hospitalière. Mais cela doit y contribuer. Le problème ne se pose d'ailleurs pas seulement les soirs et les week-ends où il existe déjà une permanence en ville même si elle ne marche pas partout correctement. Les urgences sont aussi saturées en journée, et surtout en fin de journée alors que les médecins de ville travaillent encore. Les communautés devront s'organiser pour que les professionnels, et notamment les médecins, libèrent des plages de consultations non programmées, et que les patients y soient orientés facilement.

Rien ne garantit que les professionnels de santé vont se saisir de ces nouveaux outils. Les sénateurs ont jugé plus prudent d'introduire dans le projet de loi santé une mesure de coercition pour forcer les jeunes médecins à faire des stages dans les zones déficitaires…

La coercition apparaît à beaucoup comme la seule solution efficace. Je crois tout le contraire. Au-delà de la question de sa légitimité si on devait l'appliquer sans préavis aux futurs médecins en cours de formation, elle produirait des phénomènes de fuite, nuirait à l'attractivité des carrières médicales et se heurterait surtout à de vrais problèmes de faisabilité. Obliger par exemple les internes à faire un stage en zone sous dense supposerait que l'on trouve chaque année un nombre suffisant de stages dans les déserts médicaux. C'est compliqué et cela suppose un dialogue préalable avec eux.

Les solutions que nous apportons avec ces deux accords sont peut-être moins spectaculaires mais elles sont beaucoup plus pragmatiques et peuvent produire des effets rapidement.