Projet de loi sécu 2020: à quoi s'attendre pour les hospitaliers?

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2020 a été présenté par le gouvernement fin septembre. Il acte le retour du « trou de la Sécu », marque le pas dans la progression des dépenses de santé et contraint fortement celles du secteur hospitalier.
Il faudra en 2020 « poursuivre l’effort important engagé depuis 2018 de maîtrise des dépenses sociales, comme de l’ensemble des dépenses publiques ». D’emblée le ton est donné et les acteurs de la santé qui espéraient de nouveaux investissements dans le secteur de la santé – médecins libéraux en tête – ou un ballon d’oxygène pour faire face aux déficits cumulés passés – essentiellement les hôpitaux endettés à hauteur de 600 millions d'euros – resteront sur leur faim.
Le PLFSS 2020 signe le retour du déficit de la Sécu : après la courte accalmie de l’an passé, l’année 2019 s’achèvera avec un trou 5,4 milliards d’euros pour le régime général et le FSV – dont 3 milliards pour la seule branche maladie - et 2020 s’annonce avec un déficit prévisionnel de 5,1 milliards. Autant dire que les marges de manœuvre seront étroites avec un objectif national de dépenses de l’Assurance-maladie (ONDAM) fixé à 2,3 % pour l’an prochain (contre 2,5 % en 2019), alors même que la pente naturelle des dépenses est de 4,4 %.

Un financement par objectifs

Le projet de budget autorisera les établissements hospitaliers à voir leurs dépenses progresser de 2,1 % (contre 2,4 % l’an passé), pour atteindre 84,2 milliards d’euros. « Le Pacte de refondation des urgences (1) et la réforme du financement de l’hôpital coûteront 600 millions d’euros sur les 4,6 milliards de dépenses nouvelles », indique la ministre des Solidarités et de la Santé, qui mise sur une réforme des hôpitaux de proximité pour améliorer l’accès aux soins des usagers.
Une mesure inscrite dans le PLFSS 2020 propose ainsi « d’adapter les modalités de financement aux nouvelles missions - redéfinies par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) de juillet 2019 -, afin de favoriser le lien entre la médecine de ville et l’hôpital ainsi que la prise en charge coordonnée des patients. »
Le texte du PLFSS prévoit également de lier le financement des hôpitaux de proximité à leur participation à l’offre de soins au sein d’un territoire à travers la création de la dotation de responsabilité territoriale. Les EHPAD bénéficieront de 210 millions d'euros dès 2020 pour leur participation à la prise en charge du grand âge. Ce soutien ira au recrutement d'aides-soignantes et d'infirmiers en EHPAD (5 200 emplois pour le soin l'an prochain). Une enveloppe de 15 millions sera reconduite en 2020 pour le recrutement de personnel infirmier la nuit dans les EHPAD. Enfin 130 millions seront consacrés à l’investissement.
Le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), signés entre les établissements de santé, l’Etat et l’assurance maladie, sera rénové par le PLFSS 2020 et recentré sur 15 priorités largement axées sur la pertinence des soins. Les établissements de santé seront invités à récupérer une partie des économies générées afin de mobiliser davantage les services ou les pôles prescripteurs.

Economies sur fond de réforme du financement des hôpitaux

Reste que des économies sont demandées pour l’an prochain au secteur hospitalier :
• 215 millions au titre d’une structuration des parcours de soins à l’hôpital,
• 830 millions par une amélioration de la performance interne des ES
• 585 millions via l’optimisation des achats dans les mêmes ES

« La réforme du financement est l’un des piliers de la stratégie de transformation du système de santé lancée par le premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé en février 2018 », indique le dossier de presse du PLFSS 2020. Si la Fédération Hospitalière de France approuve les mesures du PLFSS sur le chantier de la pertinence, elle regrette que leur mise en œuvre ne soit pas clairement précisée. La FHF déplore surtout le décrochage fort de l'ONDAM hospitalier et regrette « qu'une nouvelle fois, ce sont les plus vertueux - les établissements publics de santé - qui sont pénalisés pour ce budget 2020 ». « Avec les 800 M d'euros d'économies demandées, nous repartons sur une période de diète, alors que c'est tout l'inverse qu'il aurait fallu pour sortir l'hôpital de la crise » déclare Frédéric Valletoux, le président nouvellement réélu de la FHF.
Le son de cloche est le même dans les rangs des autres fédérations ou syndicats. Ainsi, la FHP (cliniques privées) juge le « sous Ondam hospitalier » comme un "non sens économique et social" et estime que les efforts d'économies sont "irréalistes". Enfin, du côté des praticiens hospitalier, Action Praticiens Hôpital et Jeunes Médecins estime « inacceptable que l’État se serve ainsi dans les caisses de la Sécurité Sociale pour financer les mesures qu’il décide afin de calmer la colère des citoyens face aux inégalités sociales » et considère que « le gouvernement accentue son asphyxie au mépris des principes fondateurs d’universalité de l’accès aux soins. »
Les débats parlementaires sur ce projet de loi ne devraient pas manquer d’être animés.

(1) Début septembre, face aux grèves dans les services d'urgence des hôpitaux, La ministre de la Santé, Agnès Buzyn annonce un « pacte de refondation » à 750 millions d’euros pour les urgences et détaille une nouvelle série de mesures sur trois ans. "Mais sans lits ni effectifs supplémentaires", déplorent les syndicats de praticiens.