Vers une installation en milieu rural

A quel moment avez-vous fait le choix d'une installation en milieu rural ?

Dès ma seconde année d’études (P2), j’ai fait le choix de me diriger vers la médecine générale.

Puis, de par mes origines, la médecine rurale s’est présentée à moi comme une évidence. J’ai l’image du médecin de famille qui traite autant les bébés que les grands-parents et c’est ce qui me correspond vraiment.

Dans quelle région avez-vous décidé de vous installer ?

J’ai prévu de m’installer début 2020, après avoir passé ma thèse, dans une commune d’environ 1 500 habitants, hameaux compris. Située à 30 km du Puy-en-Velay, elle comprend un EHPAD et une MAS (Maison d’Accueil Spécialisée). Un petit hôpital local avec un service médecine d’environ 25 lits se trouve à une vingtaine de kilomètres.

Quel type de structure avez-vous choisi d’intégrer ?

J’ai choisi d’intégrer une maison médicale composée de 3 cabinets de médecins, de deux cabinets d’infirmières, d’un cabinet de kinésithérapeute et d’un cabinet de dentiste.

Je rejoindrai donc deux médecins dont un jeune qui vient de s’installer et le second qui prendra sa retraite d’ici trois ans.

Auriez-vous pu envisager une installation seule ?

Non. Je pense qu’il est important d’avoir au moins un confrère avec qui partager les connaissances et échanger sur les cas des patients ; cela permet de ne pas me sentir isolée. De plus, il y a l’aspect non négligeable du partage des gardes ou des congés.

L’EHPAD qui se trouve dans votre ville a-t-elle un médecin salarié ?

Il n’y a pas de médecin salarié ; c’est l’un des deux praticiens de la maison médicale qui en est le médecin coordonnateur et les autres médecins interviennent auprès de leurs propres patients au sein de l'EHPAD.

La MAS, quant à elle, propose un contrat soit par le biais d’un salariat soit par forfait en libéral. Actuellement c’est un médecin qui n’est pas dans cette commune qui est salarié au sein de la structure.

Où avez-vous effectué vos stages dans le cadre de vos études ?

Comme je savais que je souhaitais me diriger vers la médecine générale en milieu rural, j’ai fait un premier stage en tant qu’externe dans le Puy-de-Dôme, ce qui m’a énormément plu.

J’ai ensuite réalisé mon stage de 1^er niveau dans le Cantal, à ¾ d'heure du premier hôpital.

Et puis j’ai réalisé mon SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé), avec du libéral, de l’hôpital, un tiers temps SAMU, pour être un peu plus formée à l’urgence et enfin un tiers temps optionnel chez les pompiers. Nous sommes à plus d’une demi-heure d’un centre hospitalier et cela m’a paru important.

Des stages en EHPAD étaient-ils prévus dans votre cursus ?

Nous avons des stages en gériatrie hospitalière mais pas en EHPAD. Lorsque j’étais interne, j’ai eu néanmoins l’occasion d’accompagner les médecins qui intervenaient en EHPAD, lors de mes stages, mais ce n'était pas organisé de manière obligatoire.

Dans la réforme des études, il est question d’imposer un stage en milieu rural à tous les internes en médecine générale. Qu'en pensez-vous ?

A mon sens, il est inutile d’imposer six mois de stage en milieu rural à un interne qui sait qu’il exercera en milieu urbain.

Par contre, ce qui pourrait être intéressant, serait d’intégrer des stages d’externes en milieu rural. Sur les 4 ans d’externat, nous n’avons bénéficié que d’un stage de deux mois en médecine générale, ce qui me semble insuffisant.

Avez-vous signé un contrat d’engagement de service public (CESP) ?

J’ai signé un CESP en 3^ème année de médecine et je ne le regrette pas du tout. J’ai décidé de profiter de ce dispositif car il correspondait tout à fait à mon projet.

Pensez-vous que les mesures d’incitation financière constituent la solution pour permettre les installations en milieu rural ?

Certaines zones bénéficient d’aides importantes pouvant aller jusqu’à 50 000 euros. Je suis moi-même à 20 km de l’une de ces zones mais j’ai des attaches dans la commune où je vais m’installer donc j'ai privilégié cet attachement à l'aide financière dont je ne vais donc pas bénéficier. D’autres internes, qui n’auraient pas d’attache, peuvent être intéressés par ce type de mesure pour faciliter leur installation.

Néanmoins, les incitations financières ne constituent pas, à mon sens, un élément déterminant si l’on ne souhaite pas exercer à la campagne.

Dans votre entourage avez-vous des condisciples qui ont fait le choix de s’installer en milieu rural ?

Pas parmi mes amis, qui ont fait le choix de commencer par des remplacements en ville.

Mais je trouve que, depuis quelques années, nous sommes de plus en plus nombreux à trouver la médecine rurale plus attrayante que la médecine de ville. Je connais des internes, qui ne sont pas du tout de la région et qui ont fait le choix d’une installation en milieu rural.

Nous ne rencontrons pas les mêmes pathologies, ni la même patientèle à la campagne. On doit souvent se débrouiller seul puisque nous ne disposons que d’un petit service de médecine où adresser les patients. Il y a certes plus de responsabilités mais cela est très intéressant et motivant.

Selon vous, qu’est-ce qui pourrait constituer un frein au choix de la médecine rurale ?

Selon moi, la quantité de travail, et donc les horaires, peuvent être un des freins. En milieu rural, on finit rarement ses journées avant 20 h 30/ 21 h et lorsque l’on a une vie de famille avec des enfants, cela peut être très compliqué.

De plus, on peut ne pas se sentir à l’aise avec une médecine qui n’a pas un accès direct et rapide à tous les examens complémentaires habituels. Cela peut ne pas être rassurant.

L’adaptation en milieu rural n’est-elle pas compliquée en termes d’accueil de la patientèle et de services publics plus éloignés ?

Je pense que les patients en milieu rural sont plus attachés à leur médecin qu’en ville. Il y a encore beaucoup de respect et de gratitude. Les patients y sont en général très accueillants. Seuls quelques-uns sont plus exigeants et ne comprennent pas toujours que nous ne travaillons plus comme les médecins de l'ancienne génération, que nous ne pouvons pas être de garde chaque jour ou qu'on ne puisse pas nous appeler sur nos portables… Cependant, cela rentre petit à petit dans les mœurs.

En ce qui concerne les services publics, dans ma commune, il y a une école primaire, un collège, une supérette, un bureau de poste. Pour les loisirs, à 30 km de là, je peux me rendre au cinéma, au théâtre, à des expositions…

En quoi pensez-vous que la qualité de la relation avec les patients est différente en milieu rural ?

Ce qui me plait c’est de pouvoir soigner autant la grand-mère que le petit-fils, de connaître les liens de parenté, de savoir quel est le contexte familial et social. Le médecin de ville, lui, n’est pas toujours le médecin de famille. Il n’a pas accès à toutes ces informations qui, pour moi, constituent pourtant la base de la médecine générale.

Loin des centres universitaires, comment comptez-vous organiser votre formation continue ? Pensez-vous que des modules e-learning pourraient être une solution intéressante ?

Il existe des associations FMC (Formation Médicale Continue) qui dispensent une fois par mois, voire tous les deux mois, des formations au Puy-en-Velay, à ½ heure de route.

Les modules e-learning peuvent effectivement être une option pour parer à ce problème d'éloignement des formations hospitalo-universitaires. Par exemple, le dernier congrès de médecins généralistes pour la région Haute-Loire s’est tenu dans le Cantal, à environ 130 km du Puy-en-Velay, ce qui fait un peu loin.

Tout à fait ! C’est un sujet que nous avons d’ores-et-déjà abordé avec mon plus jeune confrère. Cependant, pour pouvoir être maître de stage, deux ou trois ans d’exercice après l’installation sont nécessaires.

Le Conseil National de l'Ordre des Médecins a initié une "Enquête sur les déterminants à l'installation" afin d'accompagner au mieux les internes et jeunes médecins à exercer dans les territoires. Au terme de cette enquête, nous constatons :

• Un profond décalage entre l'aspiration à s'installer et sa concrétisation
• Le territoire et la proximité familiale sont des déterminants majeurs à l'installation.
• Une attente sur les conditions d'exercice, en lien avec les autres professionnels de santé.
• Des aides financières estimées importantes, mais pas déterminantes.
• Des pistes claires pour faciliter l'installation des jeunes médecins.

Les résultats de cette enquête confirment effectivement en tous points le témoignage recueilli.