Cliniques : les motifs de réclamation des patients en 2020

Le 28.09.2021
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En 2020, les 95 cliniques sociétaires de la MACSF ont adressé 149 déclarations de sinistre, soit une sinistralité de 63,76 % contre 50,93 % en 2019.

Quelle est la typologie des réclamations et comment les prévenir ? 


PÉRIMÈTRE DE L'ÉTUDE


POUR MÉMOIRE
  • Constitue un sinistre au sens du droit des assurances : "Tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers engageant la responsabilité de l’assuré, résultant d’un fait dommageable et ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations"1
  • Constitue une réclamation : "Toute demande en réparation amiable ou contentieuse formulée par la victime d’un dommage ou ses ayants droit et adressée à l’assuré ou à son assureur"2.

1 Article L 124-1-1 du Code des assurances
2 Article L 251-2 du Code des assurances

N’entrent donc pas dans le champ de cette étude : les déclarations faites par les cliniques à titre conservatoire, en cas d’évènement dommageable susceptible de faire rechercher leur responsabilité mais pour lesquelles aucune réclamation n’a encore été formulée (exemples : demande de dossier médical ; saisine de la Commission Des Usagers (CDU)). 

Lors d’une déclaration de sinistre

La clinique nous informe d’une réclamation faite par un demandeur recherchant sa responsabilité pour des dommages subis.

Cette responsabilité peut être recherchée du fait d’un acte de soins (Garantie "Responsabilité Civile Professionnelle") ou en dehors d’un acte de soins (Garantie "Responsabilité Civile Exploitation"). A titre d’exemples, il peut s’agir d’une chute dans un couloir ou de blessures avec une porte à ouverture automatique.

Préjudice matériel et/ou corporel

La MACSF peut être amenée à indemniser la victime pour ses préjudices matériels (exemples : bris de lunettes, perte de prothèse auditive) et/ou corporels (exemples : souffrances endurées du fait de l’accident ; pertes de salaire à la suite d’un arrêt de travail imputable à l’accident).

Protection juridique

Il peut également s’agir de déclarations afin de bénéficier de la garantie  "Protection Juridique". La clinique sollicite la MACSF afin de bénéficier d’informations juridiques et d’une assistance dans sa défense (exemple : clinique mise en cause par un salarié devant le Conseil des Prud’hommes).

Dommages aux biens

Il peut enfin être question de bénéficier de la garantie "Dommages Aux Biens" (DAB) lorsque les locaux, du matériel (exemples : pupitre IRM ; barrière automatique d’un parking…) ou des marchandises appartenant à la clinique (exemple : stock de médicaments) ont été endommagés à l’occasion d’un accident (exemples : dégât des eaux ; incendie…). 


ANALYSE DES DÉCLARATIONS DE SINISTRE


Répartition des déclarations selon l'objet du sinistre

Le nombre moyen de sinistres déclarés par clinique assurée, en 2020, est de 1,57.

Ce chiffre est en baisse sensible par rapport aux autres années, très certainement en raison de la crise sanitaire qui a impacté beaucoup de nos sociétaires avec une baisse marquée des activités médico-chirurgicales.

> Répartition selon la garantie mise en oeuvre

Et si l’on s’intéresse à la répartition de cette sinistralité selon la garantie mise en œuvre, nous constatons que :

  • 61,75 % des déclarations (92 dossiers) sont en lien avec une réclamation d’un patient visant à rechercher la responsabilité de la clinique du fait d’un acte de soins ou garantie "Responsabilité Civile Professionnelle",
  • 1,34 % des déclarations (soit 2 dossiers) concernent la garantie "Responsabilité Civile Exploitation",
  • 29,53 % des déclarations (soit 44 dossiers) concernent la garantie "Dommage aux biens",
  • 7,38 % des déclarations (soit 11 dossiers) ont mobilisé les services de la "Protection Juridique".

En 2020, la majorité des déclarations (55,70 % ou 83 dossiers) est en lien avec un dommage corporel. Cette tendance se vérifie chaque année et tient aux implications financières que génère un dommage corporel chez une victime, et notamment les possibles pertes de revenus à la suite d’un arrêt de travail.

Puis, on trouve une proportion de sinistres matériels représentant 36,91 % (soit 55 dossiers), et 11 sinistres ou 7,38 % des dossiers en Protection Juridique. 

Accidents corporels

> Répartition selon la nature du sinistre 

Les accidents générant des dommages corporels restent majoritairement consécutifs à un acte de soins.

A l’inverse, la responsabilité de la clinique liée à l’accueil du public dans ses locaux (patients, visiteurs, employés) est peu recherchée. Ce constat est conforme au risque lié à l’activité médico-chirurgicale et se vérifie ces dernières années.

Les 83 déclarations à l’origine de séquelles corporelles chez la victime relèvent de 5 origines différentes :

  • en lien avec une prise en charge chirurgicale ou médicale (en lien avec la prise en charge technique du patient par le praticien) ;
  • en lien avec des soins qui se sont compliqués d’une infection (cette infection s’entend au sens large, quel que soit le lieu de sa survenue dans la clinique) ;
  • en lien avec un accident d’exploitation (accueil du public dans les locaux de la clinique par exemple) ;
  • en lien avec une problématique organisationnelle (organisation de la prise en charge chirurgicale/médicale du patient (par exemple : les effectifs présents, l’organisation de la permanence des soins, le respect des procédures…) ;
  • en lien avec un produit ou de matériels défectueux (par exemple : médicament, prothèse).

> Accidents médicaux ou chirurgicaux

Pour cette typologie de sinistre, le dossier ouvert est très souvent lié à la prise en charge médico-chirurgicale du patient par le praticien. En principe, sauf si une faute de la clinique dans l’organisation du soin ou une faute d’un membre de l’équipe paramédicale salarié de l’établissement est ultérieurement établie, la responsabilité de la clinique ne devrait pas être retenue. Sous réserve que le médecin exerce bien à titre libéral (puisque ce dernier est personnellement responsable des conséquences dommageables de son activité professionnelle).

Ces résultats peuvent surprendre de prime abord. Cependant, il existe au sein des organisations médicales des interactions de plus en plus marquées entre les rôles des différents acteurs, induisant des responsabilités partagées pour concomitance d’un défaut d’organisation du service ou d’une faute du personnel soignant (salarié de la structure de soins) mis à disposition avec un manquement du ou des praticiens ayant pris en charge le patient.

Ces frontières entre ces différents périmètres de responsabilité ne sont pas perçues par le patient qui reçoit des soins dans le cadre d’une prise en charge globale et va spontanément mettre en cause la responsabilité de l’établissement qui l’a accueilli. Il considère la structure de soins comme le garant de la sécurité des soins reçus durant son parcours. Ceci met donc en évidence la confusion souvent présente dans l’esprit des personnes prises en charge quant à l’organisation interne du soin entre les différents intervenants et les structures juridiques existantes.

Ce point est d’autant plus marqué que l’organisation de soins apparaît complexe pour les patients. De nombreux établissements de soins proposent aux praticiens libéraux de consulter au sein de l’établissement de santé afin de proposer aux malades une unicité de lieu [consultation – examens complémentaires (laboratoire de biologie médicale – imagerie médicale) – secteur d’hospitalisation]. Par exemple : un médecin libéral opérant au sein de la clinique en utilisant, en application d’une convention d’exercice libéral, les moyens humains et matériels mis à disposition par cette dernière, et ayant par ailleurs son cabinet de consultations dans ces mêmes locaux. 

On peut également trouver des groupements de coopération sanitaire (GCS), faisant intervenir par conventions des personnes extérieures à la structure et aux statuts très différents. C’est le cas dans le cadre de partenariat public/privé, ce partenariat étant fortement orienté par les Agences Régionales de Santé : un bloc opératoire partagé entre activités publiques et privées – Salle de Surveillance Post-Interventionnelle comprise, un secteur de stérilisation centralisée, une unité de reconstitution de produits chimiostatiques, un service d’hospitalisation de jour pour l’administration des traitements anticancéreux...

> Répartition par contexte de prise en charge des accidents médicaux et chirurgicaux déclarés

Les accidents médicaux sont majoritairement liés à une prise en charge dans le cadre d’une hospitalisation programmée, l’année 2020 confirmant les données des 5 années précédentes. On peut noter une baisse sensible des réclamations en lien avec une prise en charge urgente, mais là encore probablement due à une fréquentation en baisse de ce secteur observée au niveau national.

La baisse de l’écart du taux de fréquence entre parcours ambulatoire et parcours en hospitalisation complète observée depuis 2016 se confirme. Les incitations des pouvoirs publics au développement des séjours "O nuit" influent directement cette tendance. 

Parallèlement à cette augmentation de fréquence de parcours ambulatoire, la proportion des accidents médicaux liés à ce type de prise en charge ambulatoire montre une stabilisation ces 5 dernières années.

Rappelons que la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande la chirurgie ambulatoire comme "le mode de prise en charge des patients chirurgicaux à privilégier. Il doit être un objectif d’établissement. Son inscription dans ce projet constitue un moteur au développement de la chirurgie ambulatoire".

> Répartition par spécialité des déclarations d’accidents médico-chirurgicaux

De manière constante, chaque année, les réclamations portées à l’encontre des cliniques assurées auprès de la MACSF sont majoritairement en lien avec des prises en charge chirurgicales où les actes invasifs peuvent générer des séquelles conséquentes en cas d’accident. C’est également dans ce cadre que le risque infectieux est le plus prégnant. 

Nous retrouvons toujours en tête la chirurgie orthopédique et traumatologique, avec 35 réclamations enregistrées, soit 42,2 % de la totalité des réclamations en RCP.

La chirurgie viscérale et digestive, quant à elle, montre une inflexion très marquée des dossiers sans que l’on puisse l’expliquer. Cette tendance restera à observer sur l’année 2021.

Nous évoquions les années passées l’émergence d’une sinistralité nouvelle pour la médecine d’urgence. Elle n’est pas observée cette année avec un nombre modeste de réclamations pour cette spécialité médico-chirurgicale. Là encore, on peut évoquer l’influence de la crise sanitaire…

Pour les autres activités médico-chirurgicales, la tendance des années précédentes reste d’actualité avec un taux conséquent de sinistres pour l’urologie, la cardiologie et maladies vasculaires, la chirurgie plastique et esthétique et la chirurgie du rachis.

> Focus sur les infections associées aux soins

Cette problématique est la plus délicate à défendre. En effet, qu’il s’agisse d’une infection du site opératoire ou d’une infection survenue au cours du séjour en service d’hospitalisation, la loi met à la charge des établissements de santé une responsabilité sans faute en cas d’infection associée aux soins. Ce régime juridique, très favorable aux victimes, implique qu’il n’appartient plus au patient d’apporter la preuve d’une faute ayant favorisé la survenance de l’infection, mais à la clinique d’apporter la preuve d’une cause étrangère pour écarter sa responsabilité. 

De plus, la notion d’infection est appréciée largement par les tribunaux. Et si la clinique peut parallèlement formuler un recours à l’encontre d’un praticien, elle doit, pour obtenir gain de cause, être en mesure de prouver que celui-ci a favorisé la survenue de l’infection (exemple, non-respect des règles d’asepsie) ou aggravé ses conséquences (exemple, prise en charge tardive et/ou inadaptée de l’infection ayant aggravé les dommages corporels imputables à l’infection). 

Parmi les réclamations adressées aux sociétaires établissements de la MACSF en 2020, nous recensons 26 infections associées aux soins, lesquelles représentent près de 32 % des accidents corporels.

Ce chiffre encourageant, comparé aux années antérieures à 2015, ne doit pas faire oublier que rien n’est gagné sur cette thématique et que l’approche systémique dans la dynamique de prévention reste la règle.

Rappelons que ne sont recensées ici que les infections déclarées à l’assureur, c’est-à-dire celles dont l’évaluation indemnitaire prévisionnelle excède la franchise prévue dans leur contrat d’assurance. Les infections conservées en rétention par les établissements (celles pour lesquelles ils sont leur propre assureur) ne sont pas incluses dans ces statistiques. 

Par ailleurs, l’assureur a uniquement connaissance des infections qui ont donné lieu à réclamation. Or, la lutte contre les infections nosocomiales consiste à agir pour éviter leur survenance, mais aussi pour en limiter, voire en éliminer l’impact lorsque leur survenance n’a pu être empêchée.

> Infections associées aux soins : répartition par spécialité

Les infections associées aux soins concernent essentiellement les interventions de chirurgie orthopédique et traumatologique.

Alors que nous avions noté une diminution de leur fréquence ces dernières années, on se rapproche des chiffres de 2017 qui avaient enregistré un nombre important de réclamations (57 %) pour cette spécialité chirurgicale.

Puis, viennent la chirurgie plastique reconstructive et esthétique et la chirurgie du rachis.

Les analyses des dossiers que l’on peut réaliser montrent que le facteur humain reste au centre des démarches de prévention de ce risque : la très grande majorité des germes identifiés dans les dossiers sinistres sont des germes manu portés.  

Accidents matériel

> Répartition des dommages matériels selon la garantie mise en oeuvre

Pour mémoire, les dommages matériels peuvent être la conséquence de la responsabilité de la clinique :

  • en dehors d’un acte de soins (perte de lunettes, perte de montre…) faisant jouer sa garantie "Responsabilité Civile Exploitation" (RCE) ;
  • à l’occasion d’un acte de soins, le plus souvent lors du transfert au bloc opératoire (perte ou détérioration d’appareil auditif, bris d’appareil dentaire…), faisant jouer sa garantie "Responsabilité Civile Professionnelle" (RCP) ;
  • ou avoir trait à des préjudices subis par la clinique elle-même, qui demande une indemnisation à son assureur (exemples : dégât des eaux ; bris de machine ; dégât électrique…) grâce au contrat "Dommages Aux Biens" (DAB).

Les dommages matériels engageant la responsabilité de la clinique vis-à-vis des patients ont comme motifs principaux de réclamations :

  • les pertes de dispositifs médicaux (prothèses dentaires, prothèses auditives, prothèse oculaire…) ;
  • les dégradations involontaires des effets personnels de la résidente (prothèses oculaires, 1 prothèse dentaire, 1 prothèse auditive) ;
  • les autres dommages (vols de téléphones de patients – vol de bijoux – perte d'effets personnels – dégradation d’un équipement prêté…). 

Rappelons que la sinistralité en matière de pertes de prothèses dépend largement de la prévention mise en œuvre dans les établissements, mais aussi de la population de patients qu’ils ont vocation à accueillir. La variabilité des déclarations d’un établissement à un autre est, sur ce point, assez significative.

Les dommages subis par l’établissement de santé concernent :

  • les dégâts des eaux,
  • les pannes électriques,
  • les bris de matériel divers, accidentels ou par vandalisme. 

Usage de la garantie "Protection Juridique"

En 2020, 5 établissements ont fait appel à la MACSF au titre de leur contrat de Protection Juridique à 11 reprises. Ce nombre montre une sollicitation de cette garantie comparable aux années précédentes. 

Ces demandes d’assistance juridique concernent : 

  • des demandes d’information et d’assistance sur la thématique "droit du travail",
  • des demandes sur la thématique "droit du patient",
  • une demande d’informations sur "dégradation matérielle",

Répartition des sinistres selon la voie de recours empruntée

Les déclarations portant sur des dommages matériels (subis par la clinique ou engageant sa responsabilité) sont pour la plupart réglées amiablement. Il en va de même des réclamations portant sur des dommages corporels "non médicaux" pour lesquels la problématique de la responsabilité pose peu de difficultés et permet un règlement rapide du litige. 

Il en va autrement des sinistres médicaux dont l’impact financier peut être conséquent (pertes de revenus liées à un arrêt temporaire ou total de travail…) et pour lesquels la question de l’imputabilité et de la responsabilité est au cœur du débat :

  • Parmi tous les acteurs du soin, qui a commis une faute dans la prise en charge médico-chirurgicale du patient, susceptible d’engager sa responsabilité ? 
  • Cette faute est-elle en lien avec le préjudice subi ? 
  • Si oui, cette imputabilité est-elle totale ou l’état antérieur ou la pathologie initiale du patient ont-ils également joué un rôle ? 

> Répartition des sinistres médicaux selon la voie de recours empruntée

S’agissant des sinistres médicaux, la voie des Commissions de Conciliation et d’Indemnisation des Accidents Médicaux (CCI) est la voie la plus saisie par les patients, avec 30 réclamations portées devant elles (soit 37 %), contre 24 devant le juge civil
(soit 29,6 %). Cette procédure extra-judiciaire présente l’avantage d’être gratuite pour la victime (ni frais de procédure ni frais d’expertise à sa charge), rapide et souple (pas de ministère d’avocat obligatoire ; pas de formalisme particulier à respecter). 

Les réclamations amiables hors CCI représentent 29,6 % des accidents déclarés avec 24 déclarations. Mais une fois encore, le nombre total de réclamations amiables est certainement plus élevé car il faut ajouter les sinistres qui ne sont pas portés à la connaissance de l’assureur du fait d’un montant inférieur à la franchise.

Si l’on comptabilise la totalité des procédures amiables (CCI et amiables hors CCI), la voie amiable est la plus empruntée par les patients et représente 66,6 % des déclarations.

L’histogramme, présenté ci-dessus, est superposable aux années précédentes montrant une stabilité des voies de recours retenues par les patients.

Par ailleurs, nous dénombrons 2 plaintes pénales cette année (0 en 2019, 2 en 2018, 1 en 2017, 1 en 2016, 5 en 2015, aucune en 2014). Cette voie de recours demeure très marginale d’une année à l’autre. Le plus souvent, c’est l’importance des séquelles qui justifie le recours à cette procédure. 

Enfin, il subsiste quelques réclamations portées par erreur devant le juge administratif et pour lesquelles la désignation d’un avocat demeure nécessaire pour plaider l’incompétence juridictionnelle du juge administratif au profit de celle du juge judiciaire.

> Évolution des voies de recours empruntées (2015-2020)

De manière constante, la procédure CCI demeure la voie de recours privilégiée et permet de régler, dans un cadre amiable mais institutionnalisé, les réclamations déposées par les patients ou ayants droit chaque année.

Elle permet aux établissements d’être partie prenante dans la gestion de leurs dossiers de sinistres. Outre leur présence aux opérations d’expertise, un représentant de la clinique assiste le plus souvent à la réunion d’audition des parties par les membres de la CCI. L’intérêt marqué ainsi par l’établissement au dossier du plaignant peut être source d’apaisement et de reconnaissance de sa souffrance, indépendamment des responsabilités encourues.

La voie civile reste une procédure utilisée dans près d’un litige sur 4, en 1re intention souvent lorsque les préjudices sont conséquents ou en 2de intention après une tentative échouée de règlement amiable du litige (la CCI n’aura pas donné une suite favorable à la demande ; l’établissement de santé et la MACSF n’auront pas souhaité s’engager dans un processus amiable hors CCI, préférant discuter la responsabilité devant les tribunaux). 

Les réclamations amiables hors CCI restent stables depuis maintenant plusieurs années en proportion par rapport aux autres types de procédures.

Ce taux reflète la capacité des assureurs à transiger un nombre relativement conséquent de dossiers de sinistres.

 

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