Avis des CCI (commissions de conciliation et d'indemnisation)

Sommaire

Répartition du nombre de mis en cause et taux de responsabilité >
Teneur des avis rendus >
Nos prises de position >
Évolution des règlements après avis CCI >

Répartition du nombre de mis en cause et taux de responsabilité

Nombre de professionnels de santé mis en cause

Parmi les professionnels de santé les plus mis en cause devant les CCI, on retrouve les établissements de santé, la chirurgie dont la spécialité orthopédie et traumatologie est la plus exposée, l’anesthésie réanimation et la médecine générale. Ce classement reste inchangé par rapport à 2018.

Nombre de professionnels de santé mis en cause

Répartition du taux de mis en cause reconnus fautifs

Là encore, le taux de mis en cause reconnus fautifs n’est pas significatif pour certaines spécialités dans lesquelles le volume de mises en cause devant les CCI est faible, telles que par exemple la gériatrie et la médecine du sport. 

Parmi les professionnels les plus mis en cause (établissements, chirurgiens, anesthésistes, généralistes), le pourcentage de reconnus fautifs est conforme à celui constaté globalement.

Teneur des avis rendus

Les avis d’incompétence et de rejet avant expertise restent encore très nombreux en 2019 (57 % des saisines de l’année), dans des proportions quasi-identiques à 2018.

Il faut en effet rappeler que les CCI ne sont compétentes que lorsque le seuil de gravité du dommage, fixé par la loi du 4 mars 2002, est atteint et qu’il est reconnu un accident médical au sens de la loi, à distinguer des conséquences de l’évolution normale de l’état initial pathologique du patient. Dans un grand nombre de cas, ces conditions ne sont pas réunies. Le patient conserve alors la possibilité de saisir les juridictions civiles.

Évolution du nombre d’avis et répartition

Depuis 2016, les avis dits « hors rejet » (c’est-à-dire prononçant une faute exclusive, un aléa, ou encore un partage entre faute/aléa, faute/infection nosocomiale, etc.) sont majoritaires. 

Répartition de la teneur des avis rendus au fond

Les avis de rejets représentent 42 % des avis rendus au fond et restent à un niveau exactement identique à celui des deux années précédentes. 

Le taux d’avis retenant une faute exclusive à l’encontre des professionnels de santé, indemnisable par leur assureur (21 %), et celui des avis retenant un aléa indemnisable par la solidarité nationale sont exactement au même niveau en 2019.

En outre, les partages faute/aléa, faute/infection nosocomiale ou encore faute/aléa/infections associées aux soins demeurent, cette année encore, très minoritaires : 9 % [(17+22+11)/535 ].

Evolution de la répartition des avis rendus

14 % [(21+20+22+11)/535] des avis mettent en cause une infection nosocomiale.

Rappel : les infections nosocomiales peuvent engager la responsabilité sans faute de l’établissement ou être indemnisées par l’ONIAM pour les plus graves, c’est-à-dire celles qui sont à l’origine de séquelles lourdes (notamment taux d’AIPP ≥ 24 %). Elles peuvent aussi engager la responsabilité du praticien, mais uniquement en cas de faute prouvée. 

Les responsabilités des différents acteurs peuvent se combiner, par exemple quand se produisent successivement un aléa, puis un manquement dans la prise en charge à l’origine d’une infection. Comme en 2018, cette situation a été rare en 2019.  

Nos prises de position

Sont comptabilisés ici les offres et les refus qui ont été formulés au cours de l’année 2018, entre le 1er janvier et le 31 décembre, et ce indépendamment de la date de prononcé de l’avis.

Évolution des offres et refus d’offre

Nous avons formulé en 2019 133 offres d’indemnisation aux victimes à la suite des avis rendus par les CCI :

• 118 offres ont été acceptées
• 15 offres sont en attente de connaître la position de la victime ou de son conseil ou encore en attente de consolidation de la victime.

Nous avons opposé 15 refus d’indemnisation aux victimes à la suite des avis rendus par les CCI pour les raisons suivantes :

• L’avis rendu s’écarte notablement des conclusions de l’expert mandaté par la CCI : 8
• L’avis et le rapport d’expertise sont contraires à notre analyse médico-juridique de la responsabilité de notre sociétaire : 4
• L’avis et le rapport d’expertise sont contraires à notre appréciation du préjudice : 2
• L’avis retient la responsabilité du professionnel dans le cadre de son activité libérale alors que nous estimons que la responsabilité est engagée au titre de l’activité hospitalière : 1

Le nombre de refus reste stable par rapport à 2018.

Quelles ont été les suites données à nos refus ?

• Procédure judiciaire à l’initiative de la victime ou de la CPAM : 5
• Réception d’un titre exécutoire, mais sans certitude quant à la substitution de l’ONIAM : 4
• Substitution de l’ONIAM : 2
• Demandes amiables de l’avocat ou de l’assurance de la victime : 2
• Suites inconnues : 2 

Sur les 2 refus restés sans suite, ni la victime ni l’ONIAM ne se sont manifestés pour contester la légitimité de nos refus, néanmoins un recours en remboursement des indemnités versées reste toujours possible. L’ONIAM dispose d’une action subrogatoire contre les professionnels de santé déclarés fautifs par la commission et leurs assureurs pour obtenir le remboursement de l’indemnité qu’il a versée à la victime du fait du refus, outre le paiement d’une pénalité pouvant aller jusqu’à 15 % s’il s’avère que le refus était injustifié.

Évolution des règlements après avis CCI

Montant des indemnisations versées au titre des avis rendus dans l’année civile

(Les montants ne tiennent pas compte des frais de gestion, ils correspondent aux seules sommes supportées par MACSF - le SOU MEDICAL).

Logiquement, compte tenu de la diminution du nombre d’avis rendus cette année, les indemnisations sont également en diminution et rejoignent le niveau de 2017. 

Les montants mentionnés ici sont ceux calculés au 31 décembre de l’année civile. Ils ne correspondent pas exactement à la charge finale des indemnisations imputables aux avis prononcés sur l’année 2019.   

En effet, le responsable dispose d’un délai légal de 4 mois, à compter de la notification de l’avis, pour adresser une offre d’indemnisation à la victime. Ainsi par exemple, un avis rendu en toute fin d’année 2019 donnera lieu à un règlement effectif dans les premiers mois de l’année 2020 qui ne sera donc pas comptabilisé dans les règlements de 2019.

De même, quand la victime n’est pas consolidée, l’indemnisation est provisionnelle et le règlement du solde n’intervient que plusieurs semaines, mois, voire années plus tard.