Oubli de compresse : à qui la faute ? Définir les responsabilités au sein d'une équipe chirurgicale

L'oubli de textilomes est à l’origine de déclarations en responsabilité professionnelle, dont le nombre ne semble réduit ni par l’existence de procédures et
protocoles de plus en plus rigoureux au bloc opératoire, ni par l’émergence de la chirurgie mini-invasive sous coelioscopie.

Parallèlement, l’éthique chirurgicale se modifie et le chirurgien, traditionnel chef d’équipe, aujourd’hui descendu de son piédouche, n’hésite pas à tenter de se décharger de tout ou partie de cet oubli sur les membres de son équipe, estimant qu’ils ont failli à leur tâche de collaborateurs.

Il n’est plus rare de voir certains chirurgiens, et avec eux leurs avocats, voire les experts, attribuer également cette négligence au personnel infirmier spécialisé du bloc opératoire, ou même à l’établissement, dans l’espoir d’atténuer sinon leur faute, du moins le montant de l’indemnisation éventuelle à leur charge.

Il importe donc de bien définir les responsabilités au sein de cette équipe, théoriquement soudée, et de comprendre les mécanismes qui ont conduit, malgré les précautions prises, à l’oubli malheureux.

Des procédures, universellement reconnues et habituellement respectées, sont censées éviter cet oubli. Elles font l’objet de protocoles écrits et concernent tous les temps opératoires : avant l’incision, pendant l’intervention, après le dernier point de suture.

En effet, les opérateurs et les aides-opératoires savent bien que cet accident peut arriver (si l’on n’y prend pas garde !) à l’occasion d’une hémorragie importante où les compresses sont rapidement noyées dans le sang et distribuées par la panseuse à la hâte (sans vérification préalable de leur nombre), mais aussi chez l’obèse où ces fragments de tissus peuvent se cacher derrière un organe qu’on a voulu refouler, voire lors de la plus banale intervention chez un sujet maigre. Un fragment de textile, imbibé de sang, a vite fait de se confondre avec les tissus naturels, le rendant presque invisible.

Comptage et traçabilité

Pour prévenir ce risque d’oubli, outre les recommandations chirurgicales classiques consistant à ne mettre dans une plaie opératoire que des compresses repérées par une pince (ce qui n’est pas toujours possible), le comptage des compresses est essentiel. Encore faut-il qu’il soit réalisé avec la plus extrême rigueur :

• Avant l’incision, le nombre de compresses et de champs dans le paquet donné par la panseuse est vérifié. Ce comptage doit être minutieux, compresse par compresse, en les séparant les unes des autres. Leur nombre est annoncé et inscrit sur le dossier opératoire. Théoriquement, les paquets de compresses délivrés par le fabricant comprennent dix unités, et pour les champs un nombre également fixe : quatre ou cinq selon les fournisseurs. Il convient cependant de le vérifier, car il peut y avoir des erreurs dans le paquet délivré par le fournisseur.
• Pendant l’intervention, les compresses utilisées sont récupérées une à une par la panseuse et conservées jusqu’à la fin de l’opération. Elle doit veiller à ce qu’aucune d’entre elles ne soit jetée ailleurs que dans les baquets où elle les récupérera.
• A la fin de l’intervention, la panseuse récupère tous les champs et compresses, les déplie un à un et vérifie que leur nombre correspond au chiffre initial annoncé par l’instrumentiste ou l’opérateur. Ce comptage doit être fait avant la fermeture du péritoine ou d’un plan profond, mais aussi, une nouvelle fois, le dernier point cutané exécuté. Ce n’est qu’à ce moment que l’annonce « le compte est bon » peut être faite par la panseuse. L’opérateur confirme la réception du message.

Ces décomptes sont consignés dans un cahier, paraphés par la panseuse responsable de la salle au moment de l’intervention, et conservés dans le dossier médical. Ils constitueront un document essentiel en cas d’éventuelle réclamation ultérieure.

Causes les plus fréquentes des oublis

Notre analyse de plusieurs dizaines de dossiers en responsabilité ainsi que notre pratique nous ont permis d’identifier les dysfonctionnements à l’origine de cet oubli regrettable, et d’expliquer les erreurs les plus fréquentes.
Elle permet en outre de déterminer avec précision le ou la responsable de l’erreur, en rappelant toutefois que le chirurgien est le seul à avoir oublié la compresse en question, et que lorsqu’un oubli est constaté, a posteriori, on remarque que le décompte des compresses était fatalement indiqué « bon » !

L’utilisation de compresses non marquées : il convient de n’utiliser que des compresses marquées, repérables à la radio. Leur marquage par un fil radio-visible permet de les mettre en évidence, en cas de doute ultime. Avant le réveil et la sortie du malade de la salle, des radiographies pourront être réalisées pour retrouver la compresse oubliée ou, au contraire, affirmer qu’aucune n’a été oubliée dans le site opératoire, lorsque la radio ne montre pas de corps étranger résiduel.

Dans ce cas, l’unité manquante sera souvent retrouvée sous un pied de table, dans un baquet, voire dans un pli des champs opératoires.

Le comptage défectueux : nous ne parlerons pas de l’exemple, rare, du décompte non exécuté par la volonté du chirurgien, et sa prétendue certitude de n’avoir rien oublié (en pareille hypothèse, la panseuse de la salle doit le consigner aussitôt dans le cahier de bloc).
En dehors de cet exemple, les décomptes défectueux connaissent plusieurs causes dont les auteurs ne sont pas toujours les mêmes.

Il peut s’agir de :

• L’erreur du fabricant qui délivre onze unités dans un paquet de dix compresses : si le comptage de ces compresses ou champs n’est pas fait préalablement à leur utilisation (paquets donnés en urgence), cette erreur ne sera pas mise en évidence. Il ne servira à rien de se satisfaire d’un compte final correct établi sur un nombre erroné au départ ! La panseuse qui établit le comptage final, de dix, vingt ou trente compresses, ignore en effet qu’il en a été délivré en fait onze, vingt-et-une ou trente et une, et la compresse oubliée passera inaperçue. C’est la situation la plus fréquente, favorisée par la délivrance de compresses ou de champs supplémentaires, parfois en urgence pendant l’intervention, à un moment où le comptage n’est pas fait minutieusement. Il faut donc toujours contrôler le nombre d’unités contenu dans le paquet fourni par le fabricant. Dans ce cas, l’erreur provient de l’instrumentiste ou du chirurgien qui n’a pas su contrôle l’erreur initiale, et non de la panseuse ou de l’établissement.
• L’erreur de la panseuse qui n’a pas établi un comptage correct en fin d’intervention, par exemple si elle ne déplisse pas toutes les compresses qu’on lui a rendues. Mais dans ce cas, le « manque » constaté justifiera que l’on recherche la compresse en cause, pelotonnée dans une voisine…et l’alerte sera donnée jusqu’à ce que l’erreur soit identifiée et corrigée.

Autre cause fréquente : un comptage fait trop tôt, avant la fermeture, et non contrôlé après le dernier point cutané.

Le chirurgien aura pu utiliser entre temps la compresse ou le champ en question, et l’oublier dans la plaie opératoire entre les plans profonds et la peau. Il est donc impératif de ne se satisfaire que d’un compte correct réalisé après le dernier point cutané, toutes les compresses et champs ayant été remis à la panseuse.

Enfin, une erreur d’addition entre le nombre des compresses récupérées par la panseuse et celles encore détenues par le chirurgien et l’instrumentiste peut aboutir à un décompte erroné. C’est dire l’intérêt du comptage précis de toutes les compresses. Il faut savoir prendre le temps de compter correctement !

Lorsque plusieurs panseuses se succèdent au cours d’une intervention chirurgicale longue, la transmission des informations doit être sans faille, et les procédures de recueil et de comptage identiques. L’identité des différents personnels doit être précisée sur le registre de bloc. La totalité des compresses délivrées et récupérées doit être conservée jusqu’au compte final, qui doit être unique, après le dernier point.

• L’erreur du chirurgien qui tout d’abord a oublié la compresse ou le champ dans le site opératoire et qui n’aurait pas exigé qu’un décompte des compresses soit réalisé aux différents moments opératoires cruciaux. Le chirurgien doit, avant de commencer l’intervention et après le dernier point, s’assurer que ses aides ont bien fait le comptage requis et que le nombre de compresses et champs récupérés correspond au nombre initial. S’en abstenir majore la responsabilité. Ceci est particulièrement vrai pour les interventions sous coelioscopie, où l’utilisation de compresses est beaucoup plus rare et parcimonieuse, ce qui ne doit néanmoins pas inciter les opérateurs à se dispense des mesures protocolaires habituelles.

Juridiquement, l’oubli d’un corps étranger est considéré comme une faute. La jurisprudence n’est cependant pas solidement ancrée pour dire si cette faute engage la seule responsabilité du chirurgien, ou également celle d’un autre membre de l’équipe, ou si l’établissement est susceptible d’en supporter une partie.

Certaines décisions retiennent la responsabilité exclusive du chirurgien lorsque celui-ci exerce à titre libéral, au motif de sa qualité de « chef d’équipe ».

Responsabilité du chirurgien en tant que chef d’équipe

Dans ce cas, il répond des fautes commises par le personnel mis à sa disposition pendant l’intervention. Ce sera le cas, notamment, en cas d’erreur d’un infirmier à l’occasion du comptage des compresses.

Cette théorie, qui fait supporter au chirurgien tout manquement des membres de l’équipe soignante dont il assure la direction intellectuelle en salle d’opération, constitue le courant jurisprudentiel majoritaire. Mais à l’inverse, certaines décisions admettent une part de responsabilité à l’encontre de l’établissement en cas de faute d’un soignant, salarié de l’établissement, mis à la disposition du chirurgien pendant le temps de l’acte chirurgical.

Il en ira bien évidemment autrement si le soignant en cause est salarié du chirurgien ou d’une structure juridique distincte de l’établissement regroupant plusieurs praticiens (comme une société d’exercice libéral) : c’est alors cette dernière qui supportera la responsabilité pour la faute du soignant.

Responsabilité de l’établissement en tant qu’employeur

Dans certaines décisions, aujourd’hui minoritaires, l’établissement employeur répond des éventuelles fautes de ses salariés.

La loi du 4 mars 2002 précise que l’assurance des établissements de santé doit couvrir les salariés qui agissent dans le cadre de leur mission. Cela se justifie également par le fait que le comptage est matériellement réalisé par l’infirmier, et que cet acte relève pleinement de sa compétence, bien qu’il s’agisse d’un travail d’équipe.

Il ne peut donc raisonnablement être considéré comme un simple exécutant lorsqu’il accomplit cette tâche, qui ne nécessite pas d’instruction spécifique ou une technicité particulière.
Précisons toutefois que si le chirurgien est salarié au sein de l’établissement où il exerce, la responsabilité incombe alors nécessairement à l’établissement employeur, sauf à démontrer que l’oubli du corps étranger constitue une « faute détachable » ou un « abus de fonction », ce qui parait difficilement envisageable.

Un cas particulier : l’intérim

Lorsque l’infirmier est intérimaire, les consignes sont données par l’établissement, voire par le chirurgien pendant le temps de l’opération, alors que le contrat de travail a été conclu entre cet intérimaire et la société d’intérim, qui demeure ainsi juridiquement l’employeur.

S’agissant d’un personnel salarié, c’est cet employeur qui est juridiquement responsable et sera, le cas échéant, tenu à régler des dommages et intérêts, alors qu’à aucun moment il n’a été en mesure d’assurer la direction technique de son salarié, mis à disposition d’un établissement de soins.

Dans les faits, le patient ne dispose d’aucune information sur le statut du personnel chargé des soins. Il est donc hautement probable qu’il recherchera la responsabilité du chirurgien, voire de l’établissement.

Lorsque l’oubli d’un corps étranger est identifié par le personnel soignant avant la sortie du patient de l’établissement - ce qui est rare en pratique - ce dernier doit bénéficier d’une information relative aux circonstances et aux causes de cet incident dans un délai de quinze jours à compter de sa découverte. Cette disposition est expressément mentionnée à l’article L. 1142-4 du code de la santé publique, qui permet en outre au patient de se faire assister par toute personne de son choix à l’occasion de cet entretien.

Dans les faits, cette découverte est souvent le fait d’un autre chirurgien à l’occasion d’une réintervention à distance. Dans ce cas, il parait de bonne pratique de prendre attache avec le confrère qui a réalisé l’opération initiale…ce qui ne dispense pas, bien évidemment, d’informer le patient.

Les poursuites pénales sont très peu fréquentes pour des faits de cette nature, même si elles demeurent possibles, notamment sur le fondement d’une « atteinte involontaire à l’intégrité de la personne », en application de l’article 222-19 du code pénal. L’oubli d’une compresse peut en effet recevoir la qualification de « négligence » au sens du code pénal, et faire encourir à son auteur une sanction allant jusqu’à deux ans d’emprisonnement et 30 000 € d’amende, si l’ITT est supérieure à trois mois.

La responsabilité pénale étant par nature personnelle, chaque personne présente lors de l’intervention et ayant participé à la prise en charge du patient est susceptible d’être poursuivie individuellement, et ce quel que soit son statut ou sa fonction. Le fait qu’un soignant – chirurgien ou infirmier - exerce à titre salarié au sein de cet établissement n’a strictement aucune incidence en matière de poursuites pénales.

Le coût d’une compresse oubliée peut se révéler important. En effet, l’assureur du responsable devra supporter l’indemnisation du préjudice subi par le patient (souffrances endurées, perte de revenus pendant la période d’inactivité…), mais également les frais médicaux et d’hospitalisation occasionnés par la réintervention pour extraire le corps étranger. Dans cette situation en effet, les organismes sociaux ne manqueront pas de solliciter le remboursement de leurs prestations.

C’est dire toute l’importance de respecter quelques mesures simples de prévention, pour éviter ces oublis de compresses toujours mal vécus et mal compris par les patients.