Retraiter ou extraire en cas de lésion apicale ?

Le 10.11.2021 par Dr Henri Chanéac
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Une femme chirurgien-dentiste étudie une radio avec sa patiente

La présence d’une lésion apicale impose au chirurgien-dentiste une décision thérapeutique qui se doit d'être réfléchie dans l’intérêt du patient et qui se justifie au plan médico-légal.

SOMMAIRE

Diagnostic d'une lésion apicale >
La décision thérapeutique >
Quelle responsabilité pour le praticien ? >

Diagnostic d'une lésion apicale

Le diagnostic d’une lésion apicale peut survenir de manière fortuite lors d’un examen radiologique de routine ou faire suite à la symptomatologie décrite par le patient.

Dans ce dernier cas, il convient de s’assurer que les moyens nécessaires ont été mis en œuvre pour objectiver ou réfuter la présence d’une éventuelle lésion.

La décision thérapeutique

Ce choix ne peut être systématisé et doit être guidé par les considérations cliniques influant sur le bénéfice/risque de chaque solution :

  • Valeur mécanique intrinsèque et parodontale de la dent.
  • Présence d’ancrages volumineux augmentant le risque de fracture au démontage.
  • Anatomie pulpaire, présence de bris instrumentaux ou de fausses routes endodontiques.
  • Dimensions et accessibilité de la lésion.
  • Valeur stratégique de la dent dans le contexte dentaire général...

Lorsque ces paramètres ont été compilés, le praticien pourra donc orienter son patient vers la technique qui lui paraît la plus adaptée à la situation clinique :

  • Retraitement orthograde.
  • Retraitement rétrograde avec résection apicale.
  • Extraction.

La décision sera prise en concertation avec le patient, dûment informé des risques d’échec inhérents à chaque thérapeutique et des mesures à prendre le cas échéant. 

La signature d’un consentement éclairé n’est pas obligatoire mais permet de formaliser par écrit l’information donnée oralement.

Les compétences de l'opérateur ne devraient pas influer sur la décision finale :

  • L’avis d’un praticien plus compétent en endodontie peut être sollicité afin de déterminer si un retraitement orthograde présente un bon pronostic.
  • Un praticien pratiquant l’implantologie ne doit pas privilégier ou systématiser la solution d’extraction si les alternatives endodontiques présentent un pronostic favorable.

Enfin, et même si les considérations économiques ne devraient pas, en principe, interférer dans le choix thérapeutique, il est certain que le coût parfois élevé de certains actes justifie une information auprès du patient sur les honoraires à prévoir.

Quelle responsabilité pour le praticien ? 

Il ne peut être imposé un traitement au patient mais celui-ci doit être averti des risques auxquels il s’expose en l’absence de thérapeutique ou choix inadapté. Il est surtout primordial de ne pas céder à des demandes infondées ou surréalistes, qui pourraient mettre en jeu la responsabilité du praticien par le non-respect de son rôle de sachant.

Concernant la partie technique, le chirurgien-dentiste est soumis à une obligation de moyens, sous réserve de l’indication initiale thérapeutique. L’échec du retraitement doit être considéré comme un aléa thérapeutique si toutes les précautions ont été prises pour une mise en œuvre conforme. 

L’extraction d’une dent en vue d’un remplacement implanto-prothétique peut être considérée comme une perte de chance pour le patient de conserver cette dent si une solution conservatrice pouvait s’envisager dans des conditions satisfaisantes.

A l’inverse, la volonté, certes louable, de sauver une dent "à tout prix" risque d’être considérée comme un acharnement thérapeutique en l’absence d’indication.

En cas de sollicitation d’un avis complémentaire endodontiste, une copie du courrier est à conserver dans le dossier médical afin de justifier des moyens diagnostics mis en œuvre. De manière générale, tous les éléments d’information doivent être y consignés.

A retenir
Chaque situation clinique nous impose une réflexion afin de proposer au patient la thérapeutique la plus adaptée. Aucune solution ne peut présenter un pronostic certain mais les alternatives doivent être proposées dans le respect du gradient thérapeutique.
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L’auteur

Dr Henri Chanéac

Chirurgien-dentiste, le Docteur Chanéac est titulaire d’un DU Réparation juridique du dommage corporel, d’Implantologie et de Dermatologie buccale. Il débute son activité de soins en 2003 puis, en 2019, dédie son exercice exclusivement à l'implantologie et la parodontologie. Il commence à réaliser des expertises pour la MACSF à titre libéral dans le réseau de médecins en 2011, puis intègre le comité dentaire en 2014. Il consacre aujourd’hui 60 % de son activité à son cabinet, et 40 % au médico-légal.

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