Une hémorragie de la délivrance fatale

Constance Lot, Juriste MACSF

Le 20.05.2021

7 min

L’hémorragie de la délivrance est toujours une grande urgence obstétricale. Elle constitue malheureusement aujourd’hui encore une cause de décès maternel. Pour éviter cette issue fatale, il convient d’être particulièrement vigilant dans la pose du diagnostic comme dans sa prise en charge, et d’assurer une surveillance adaptée dans les suites de couches. A défaut, la responsabilité de l’établissement peut être engagée, comme ce fut le cas dans le dossier que nous allons présenter.

Une hémorragie aux conséquences dramatiques

Une patiente de 36 ans se rend dans une clinique privée pour accoucher de son troisième enfant par césarienne. La naissance a lieu sans incident à 12 h 59.

A l’issue de l’intervention, la jeune femme est placée en salle de surveillance post-interventionnelle de 14 h 10 à 15 h 45. Elle est alors prise en charge par une étudiante infirmière.

Celle-ci note à partir de 14 h 30 des saignements importants et anormaux, ainsi qu’une mauvaise rétractation utérine.

Malgré ces observations inquiétantes, elle ne fait appel aux médecins qu’à 15 h 45.

Après concertation, les gynécologues obstétriciens décident de faire une révision utérine, puis un complément de suture de l’utérus. Ils obtiennent une bonne rétraction utérine et l’hémorragie semble alors jugulée.

A la demande de l’obstétricien, le médecin anesthésiste-réanimateur commande en urgence vers 16 h 50 trois culots globulaires auprès du CHU. Malheureusement, ceux-ci n’arriveront qu’une heure et demie plus tard, et la transfusion ne pourra commencer qu’à partir de 19 heures.

Vers cette même heure, la patiente est reconduite au bloc en raison de la reprise des saignements. Une embolisation artérielle de l’utérus et du vagin est alors réalisée.

Au cours de cette dernière intervention, la patiente fait un arrêt cardio-respiratoire. Elle décède à 22 h 45 en service de réanimation.

L’autopsie pratiquée conclut que le décès est consécutif à une décompensation cardio-vasculaire d’une hémorragie de la délivrance.

Le mari de la défunte dépose une plainte pénale auprès des services de police estimant qu’une faute médicale est à l’origine du décès de son épouse dans les suites de son accouchement.

Des expertises défavorables : de nombreux manquements relevés

Les rapports d’expertise retiennent des fautes des médecins intervenus, comme de la clinique. Il ressort ainsi du dossier que :

La surveillance effectuée en SSPI lors de la phase post opératoire immédiate n’était pas adaptée

La patiente a en effet été placée sous la seule surveillance d’une étudiante infirmière de 2^e année pendant 1 h 35. Elle n’a donc bénéficié d’aucune surveillance exercée par une infirmière titulaire (IDE ou IADE), par une sage-femme ou par un médecin anesthésiste.

Or, les experts précisent que "lors d’une césarienne il est, en règle générale, organisé une surveillance alternée par l’infirmière de SSPI et par une sage-femme qui est beaucoup plus apte à noter la taille de l’utérus".

Le fait de confier la surveillance à une étudiante infirmière n’est pas conforme à la réglementation et constitue un dysfonctionnement dans l’organisation de la surveillance après une césarienne, cette étudiante n’ayant ni la compétence, ni la qualification requise pour évaluer la gravité de la situation dans laquelle se trouvait la patiente.

La patiente n’ayant pas été surveillée par une personne compétente, l’hypovolémie a été évaluée de façon inadaptée, et le chirurgien a été averti trop tardivement. La prise en charge de l’hémorragie a ainsi été tardive et insuffisante. Ce retard est considéré comme étant à l’origine du décès.

Le délai pour obtenir les produits sanguins a été trop long

Les experts ont estimé que :

"Les procédures de commande de produits labiles n’ont pas été adaptées au cas de la patiente. Il n’a pas été fait appel au dépôt de produits labiles qui devait être disponible en cas d’urgence vitale. Des délais de délivrance plus longs, du fait de la commande de ces produits auprès d’un autre établissement, ont exposé la patiente à un risque inacceptable".
"Normalement, dans une clinique qui possède une maternité, il existe des procédures de commande de sang en urgence ou en urgence vitale qui doivent permettre d’obtenir des produits sanguins dans les trente minutes qui suivent".

En fait, il existe en outre un dépôt de sang sur place avec des culots globulaires "O négatif" qui permettent d’attendre l’acheminement de ces produits sanguins commandés.

Pour les experts, la persistance de l’hémorragie et son abondance imposaient de transfuser les culots en urgence dès le diagnostic de l’hémorragie, soit vers 17 h environ.

Les traitements prescrits n’étaient pas adaptés

Les experts estiment que :

lors de la première intervention, du Nalador^® aurait dû être prescrit pour favoriser la rétractation de l’utérus,
lors de la seconde, une ligature, voire une hystérectomie, aurait dû être préférée, l’embolisation pratiquée étant hasardeuse pour cette patiente.
le choc hémorragique n’a en outre pas été contrôlé. Entre 16 h 20 et 19 h 21, il n’y a en effet pas eu de contrôle biologique.

Selon eux, le décès s’explique ainsi par "une succession de retards de mises en place du bon traitement au bon moment".

Compte tenu de ces manquements, la clinique ainsi que le gynécologue obstétricien de garde et l’anesthésiste responsable de la réanimation sont renvoyés devant le tribunal correctionnel pour homicide involontaire.

Un non-lieu est en revanche prononcé contre l’obstétricien initialement en charge de la patiente à défaut de charges suffisantes.

L’établissement déclaré responsable

Se fondant sur les conclusions expertales, le Tribunal correctionnel estime que "la surveillance exercée lors de la phase post-opératoire a été insuffisante. Elle n’a pas permis d’évaluer l’importance des saignements, ce qui a conduit à détecter et à signaler tardivement l’hémorragie dont la patiente a été victime".

En outre, les juges précisent que "l’hémorragie dont la patiente a été victime n’a pas été compensée à temps du fait de l’absence de dépôt de sang au sein de l’hôpital et de l’inexistence d’un protocole permettant d’obtenir du sang en urgence vitale".

Les juges de première instance en concluent que le délit d’homicide involontaire est constitué à l’encontre de la clinique "du fait de la mauvaise organisation du service qui lui est imputable et qui est à l’origine directe du décès de la victime, privée de la surveillance et des soins dont elle aurait dû bénéficier". Cette dernière est ainsi condamnée au paiement d’une amende de 10 000 €.

La clinique est en outre déclarée entièrement responsable des conséquences dommageables du décès, et l’affaire est renvoyée devant les magistrats pour examen des demandes indemnitaires des parties civiles.

Les deux médecins poursuivis sont en revanche relaxés. Ils n’ont en effet pas été avisés avant 15 h 45 des saignements anormaux de la patiente. En outre, l’anesthésiste a alors immédiatement fait la demande de produit sanguin en extrême urgence dès qu’il a été sollicité.

La clinique a relevé appel de cette décision, et le jugement fut totalement confirmé par la Cour d’appel. L’établissement décida ensuite de former un pourvoi en cassation.

Cette fois, l’arrêt de la Cour d’appel fut finalement cassé et annulé en toutes ses dispositions pour des raisons de "procédure" avant tout.

En effet, les personnes morales ne peuvent être déclarées pénalement responsables que s’il est établi qu’une infraction a été commise pour leur compte par leurs organes ou leurs représentants .

Or, dans cette affaire, la Cour n’a pas recherché par quel organe ou représentant de l’établissement le délit d’homicide a été commis.

L’affaire revient finalement devant une nouvelle Cour d’Appel.

Celle-ci infirme le jugement initial du Tribunal correctionnel et relaxe la clinique en sa qualité de personne morale.

Alors que la Cour considère que l’établissement a commis de multiples fautes, celles-ci ne peuvent être imputées clairement à un organe ou un représentant de la clinique agissant pour son compte.

En effet, aucun élément ne permet d’identifier la (ou les) personne à qui incombait l’organisation de la SSPI, ni celle qui était responsable de la procédure mise en place pour l’obtention en urgence des produits sanguins. Les médecins mis en cause ont par ailleurs tous fait l’objet d’une relaxe devenue définitive.

Même si la responsabilité pénale de la clinique n’a pas été retenue, celle-ci est en revanche condamnée à indemniser la totalité du préjudice des parties civiles du fait des fautes commises dans l’exécution du contrat de soins la liant à la patiente :

Les magistrats considèrent en effet que la clinique a manqué à son obligation de mise à disposition de personnel médical et paramédical en nombre et en compétence suffisant au regard de l’état de santé de la patiente, celle-ci ayant été confiée à la seule surveillance d’une étudiante infirmière pendant 1 h 35 suivant sa césarienne. Cette absence d’alerte précoce des médecins a entraîné un retard dans la prise en charge de la patiente, ce qui n’a pas permis d’éviter l’issue fatale.
En outre, l’établissement a failli à son obligation de fournir le matériel nécessaire et adapté à l’exécution des soins. Les produits sanguins indispensables n’ont pas été fournis dans des délais cohérents avec l’état de santé de la patiente. Ils auraient dû être perfusés bien avant 19 heures.
Enfin, l’erreur de stratégie thérapeutique commise par les médecins au regard de l’hémorragie massive de la patiente constitue elle aussi une défaillance de la clinique qui a ainsi failli à son obligation de donner des soins attentifs, consciencieux et conformes .

Toutes ces fautes ont conduit au décès de la patiente.

La clinique est dès lors condamnée à payer :

38 000 € au titre des préjudices subis par la victime (souffrances endurées et perte de chance de survie) et,
478 900 € au titre des préjudices subis par la famille (préjudice d’affection, d’accompagnement, frais d’obsèques et préjudices économiques).

Ce qu'il faut retenir
L’obligation d’organisation et de bon fonctionnement d’un établissement de santé découle du contrat de soins l’unissant aux patient. Elle suppose que celle-ci mette à disposition du personnel compétent et en nombre suffisant, mais aussi qu’il fournisse le matériel nécessaire et adapté pour l’exécution des soins. A défaut, sa responsabilité peut être retenue.