Embolie gazeuse lors d’une ablation de fibrillation auriculaire

Un décès lors d’une reprise d’ablation de fibrillation auriculaire

Il s’agit d’un patient de 59 ans ayant un antécédent d’une première ablation de fibrillation auriculaire (FA). En raison d’une rechute de FA très symptomatique, il sera revu par notre confrère rythmologue, lequel proposera une reprise d’ablation laissant un délai de réflexion de 2 mois. Un document d’information sera également remis au patient.

La procédure a montré qu'il y avait une reconnexion complète de la veine pulmonaire supérieure gauche, qui a été déconnectée par des tirs, complétée par une ligne de toit pour éviter que ne se produise un flutter gauche, puis enfin des tirs sur la partie basse du septum et sur le sinus coronaire.

Le patient a présenté un arrêt cardiaque avec plusieurs épisodes de fibrillation ventriculaire qui ont été choqués.

Devant l'apparition d'un sus-décalage inférieur, il sera réalisé une coronarographie en urgence qui met en évidence la présence de bulles d'air dans la coronaire droite, par vraisemblable embolie gazeuse.

Malgré une réanimation intensive et prolongée, le patient décédera le jour même.

La famille va alors saisir la Commission de Conciliation et d'Indemnisation des accidents médicaux (CCI).

Une expertise qui conclut à une embolie gazeuse fautive

L’indication d’ablation de cette fibrillation par radiofréquence était justifiée et le patient avait bénéficié d’une information complète sur les risques de cette intervention qu’il connaissait déjà.

La réparation des préjudices incombe :

• aux deux rythmologues à hauteur de 60 %,
• à la clinique, employeur du personnel paramédical, à hauteur de 40 %. 

L’embolie gazeuse, dans les coronaires et probablement dans d'autres territoires lors d'une procédure d'ablation de fibrillation auriculaire, est un accident exceptionnel.

Il rappelle l'impérieuse nécessité de toutes les mesures de prévention lors du cathétérisme de tous secteurs vasculaires, que ce soit en cardiologie interventionnelle, radiologie interventionnelle et rythmologie.

Cela passe par son action personnelle durant la procédure, comme une réflexion concernant le protocole de préparation du matériel par le personnel paramédical, ainsi que la surveillance des dispositifs en dehors de son champ de vision.

Concernant les procédures d'ablation de fibrillation auriculaire, il existe plusieurs méthodes de purge des gaines : seringue électrique, poche de perfusion sous pression avec ou sans piège à bulles.

Quels enseignements tirer de cette affaire ?

Ce cas clinique exceptionnel est l'occasion d'entamer une réflexion pour l'ensemble des équipes de cardiologie et radiologie vasculaire interventionnelle, concernant les protocoles de préparation du matériel et la surveillance.

Tout doit être mis en œuvre pour revisiter chaque étape du protocole.

S'il existe une carence d'un matériel, cela doit être l'occasion d'une concertation entre personnel paramédical et médecin pour définir la substitution par un autre procédé.

Il doit être envisagé également toutes les étapes de surveillance per procédurale.

Cette réflexion ne doit pas se limiter au service de rythmologie interventionnelle.

A lire aussi sur le site de la Prévention Médicale
Oubli de remise de l'ordonnance d'antiagrégants au décours d'une revascularisation coronarienne >