Expertise médicale : soyons vigilants à l'imputabilité

Le 26.02.2020 par Dr Carole GERSON, Médecin-conseil MACSF
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Expertise médicale et imputabilité

Une généraliste est mise en cause par les parents d'une petite fille dont elle a assuré en partie le suivi pédiatrique, lui reprochant le retard diagnostique d'une hydrocéphalie.

De l’importance d’être curieux…

En 2010, une généraliste est consultée par les parents d’une petite fille née 2 mois et 20 jours plus tôt. L’examen de l’enfant est alors normal, il leur est proposé un suivi mensuel et la petite fille est donc revue très précisément à 3 mois et 25 jours.

Lors de la consultation suivante, à 4 mois et 20 jours, ce médecin note cette fois une augmentation du périmètre crânien de presque 2 DS mais restant dans les courbes chez cette enfant ayant un périmètre crânien plutôt bas à la naissance, quelques difficultés de préhension des objets, le reste de son examen étant strictement normal (aucun bombement de la fontanelle en particulier).

Un suivi médical interrompu

Alors qu’elle s’attendait à revoir l’enfant le mois suivant, c'est auprès de la PMI que les parents consulteront, où il sera décidé de sa prise en charge en "atelier d’éveil" par une psychomotricienne.

La généraliste ne la reverra finalement que pour la visite du 9e mois et constatera une macrocrânie évidente (6 DS) et une hypotonie généralisée.

Elle confiera immédiatement l’enfant à un confrère neuropédiatre qui l'hospitalisera.

L’IRM mettra en évidence une dilatation tri ventriculaire obstructive qui justifiera en urgence une ventriculocisternostomie dans le but de traiter cette hydrocéphalie rattachée ultérieurement à une sténose congénitale de l’aqueduc de Sylvius.

Après une amélioration transitoire, l’hydrocéphalie récidivera, l’enfant devant être réopérée 5 semaines plus tard. Le suivi sera dès lors assuré par l’équipe hospitalière de pédiatrie.

Un rapport incomplet et partial

En 2011, la Commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) sera saisie d’une procédure intentée à l’encontre de la médecin généraliste, de la PMI et de la psychomotricienne y exerçant à titre libéral, et désignera deux experts, l’un pédiatre et l’autre neurochirurgien.

En dépit des vives protestations du pédiatre assistant la généraliste, l’expert pédiatre se montrera particulièrement virulent et méprisant à son égard tout le long de l’expertise, n’accordant aucune valeur à ses dires et lui rappelant en permanence sa seule compétence en médecine générale, et ce malgré son expérience et plusieurs qualifications en pédiatrie.

Il qualifiera sa responsabilité de certaine et totale pour ne pas avoir immédiatement demandé une échographie transfontanellaire dès la consultation du 5e mois, considérant la croissance du PC comme franchement pathologique, ce qui n’était en rien le cas.

Il retiendra également à charge de la généraliste "malgré son état, de n’avoir proposé de revoir l’enfant qu’à l’âge de 9 mois", ce qui était aussi faux qu’invraisemblable. 

En revanche, alors que des photos prises lors des séances d’éveil du 6e au 9e mois attestaient sans ambiguïté de l’apparition d’une macrocrânie croissante avec un regard en "coucher de soleil" qui aurait dû faire réagir tant la psychomotricienne que l’infirmière de la PMI et demander un avis médical, l’expert, pour des raisons totalement obscures, ne retiendra aucune faute. Il se contentera de qualifier leur attitude de "regrettable" tout en précisant que "dans la mesure où il ne s’agit pas de médecins, le retard diagnostique ne pouvait leur être imputé". Et l’expert de conclure son rapport, "dans la mesure où il s’agit d’un trouble de l’hydraulique, sans anomalie cérébrale initiale, nous proposons d’imputer 2/3 du dommage au retard diagnostique".

Une contre-expertise ordonnée par la CCI

Il est alors produit plusieurs rapports critiques faisant valoir le caractère erroné, partial et incomplet des opérations d’expertise, l’importance comme la nature des séquelles neuro psycho comportementales constatées lors de l’examen ne semblant pas s’expliquer par le seul retard de prise en charge de l’hypertension intracrânienne.

La CCI donnera raison à la généraliste et ordonnera une contre-expertise confiée cette fois à un neuropédiatre et un neurochirurgien pédiatrique, expertise qui ne pourra avoir lieu qu’en 2014. 

On apprendra alors que, quelques mois avant cette deuxième expertise, la petite fille alors âgée de 4 ans, avait dû de nouveau être admise en urgence pour un tableau associant somnolence, vomissements, déficit de l’hémicorps gauche et déviation du regard vers la droite.

Le bilan avait alors mis en évidence un anévrysme de l’ampoule de Galien non visualisé sur les imageries précédentes… L’équipe neurochirurgicale en charge de l’enfant avait dû procéder à l’embolisation de cet anévrysme et à la mise en place d’une dérivation ventriculo péritonéale pour traiter l’hydrocéphalie.

Les deux experts procéderont à l’examen de l’enfant et s’étonneront d’emblée de l’absence de syndrome pyramidal, tel qu’on aurait dû l’observer, ainsi que de l’existence d’une grande hyperlaxité qui, associée à un astigmatisme, une hydrocéphalie, un anévrysme, devait plutôt faire évoquer un syndrome génétique.

Ils interrogeront alors les parents sur la réalisation d’une enquête génétique, celle-ci ne figurant dans aucune des pièces nouvellement produites, enquête dont les parents diront dans un premier temps ne pas avoir eu connaissance puis, dans un second temps, ne pas en connaitre le résultat…

Fort de ces éléments, les experts, avec l’autorisation de la famille, prendront contact avec le généticien consulté.  On apprendra alors que l’enquête en question avait bien eu lieu 6 mois avant l’expertise, qu’elle avait permis d’identifier une délétion interstitielle du bras court d’un chromosome X emportant 3 gènes dont celui de la dystrophine, expliquant totalement l’état de l’enfant, et que ces résultats avaient bien été communiqués et expliqués aux parents lors d’une consultation spécifique…

La conclusion du rapport sera formelle : le tableau présenté par l’enfant était en tous points le fait de cette seule anomalie génétique et ne correspondait en rien à une séquelle d’une hydrocéphalie tardivement diagnostiquée comme l’avait conclu à tort la précédente expertise.

Les conclusions expertales seront tout aussi diamétralement opposées à celles des précédents experts concernant la généraliste, retenant qu’il n’existait aucun signe lors de la consultation de 5 mois lui permettant d’évoquer le diagnostic d’hydrocéphalie et que le suivi avait été interrompu par les parents, de telle sorte qu’il ne pouvait être retenu aucun défaut de prise en charge de sa part.

En 2015, la CCI rejettera en toute logique la demande des parents au vu de l’absence de tout lien de causalité, l’ensemble des séquelles étant liées au seul état antérieur.

Un examen clinique rigoureux pour contester l'imputabilité

Que retenir de ce cas ? Certainement, qu’il convient d’être extrêmement vigilant en matière d’imputabilité et que l’examen clinique rigoureux des "victimes" doit occuper une place prépondérante dans le raisonnement sur cette imputabilité.

Dans le cas présent, l’absence de syndrome pyramidal avait d’emblée été soulignée par le conseil de la généraliste comme ne correspondant pas à ce qui était habituellement observé après une hydrocéphalie, élément clinique dont l'expert, bien qu'expert et spécialiste, a voulu faire totalement abstraction. Ces éléments cliniques ont néanmoins permis d'obtenir, par le biais des rapports critiques produits et de leur qualité, une contre-expertise.

Par chance, cette contre-expertise a finalement eu lieu deux ans après la première, deux ans de recul au cours desquels le tableau clinique de l’enfant a évolué. Cela a imposé à l’équipe pédiatrique une relecture totale du cas de cette enfant. La pratique de bilans plus poussés a notamment comporté une enquête génétique venant contredire les conclusions des premiers experts sur l’imputabilité.

Enfin, le professionnalisme et la rigueur des deux contre-experts sont à saluer pour avoir expliqué aux parents qu'ils ne déposeraient pas leurs conclusions avant de disposer de l'entier dossier de leur fille. Cette même rigueur dans l’analyse rétrospective des faits a également permis enfin d’écarter toute faute de la généraliste, qui a été soutenue pendant ces 3 longues années mais a été profondément déstabilisée par l’acharnement inadmissible du premier expert à vouloir la déclarer responsable. Elle en est même venue à douter de ses compétences et a pendant longtemps envisagé d’arrêter définitivement son exercice, ce dont ses conseils l'ont dissuadé. 

Au terme de ces 4 longues années de procédure, elle n’a finalement pas souhaité intenter de procédure contre le premier expert.

 

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