Rhumatologie - Infection articulaire après infiltration : un consensus sur les procédures d'asepsie ?

Le 19.03.2018 par Catherine Letouzey, médecin interniste
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Infection articulaire après infiltration

Un patient traité par infiltration contracte une arthrite septique du genou à staphylocoque doré associée à une thrombose veineuse.

Les faits

Ce patient âgé de 64 ans, présentant des gonalgies gauches récidivantes et douloureuses depuis dix ans, traitées par des infiltrations occasionnelles, consulte un rhumatologue. Une injection de corticoïde (Diprostène®) est réalisée par ce dernier.

Se succèdent ensuite deux injections de produit de Visco-supplémentation le 7 et le 14 janvier. Dans les trois jours suivant cette deuxième infiltration, le patient déclare qu’il aurait eu un gonflement important du genou avec fièvre, réaction inflammatoire, de telle sorte qu’il consulte au CHU.

Une arthrite septique du genou, à staphylocoque doré est confirmée, associée à une thrombose veineuse profonde surale. Le traitement de l’arthrite est classique (antibiothérapie, lavage et synovectomie chirurgicale). Le traitement antibiotique dure six mois, la rééducation permet la récupération d’une marche sans boiterie avec persistance d’une impotence fonctionnelle douloureuse.

L'expertise

L’expert, bactériologiste, (2009), considère que ce patient a été victime d’une infection liée aux soins. Interrogé sur les règles d’asepsies utilisées, notamment sur la préparation cutanée avant l’infiltration, le rhumatologue répond qu’il se lave les mains avant le geste avec un savon antiseptique et se sert d’un gel antibactérien. La préparation de la peau est faite avec une application de Bétadine dermique 10 % puis une seconde après une minute, sans détersion préalable. Il n’y a pas d’épilation ni de port de gants et l’infiltration est effectuée dans le cabinet sur la table d’examen.

L’expert rappelle que les recommandations de la HAS datant de juin 2007 indiquent, que pour des gestes tels que "l’arthrosynthèse", il convient de réaliser une technique d’asepsie en cinq temps (détersion, rinçage, séchage, désinfection et séchage), surtout si l’acte est à risque d’infection sévère comme le stipule la fiche technique du produit employé.

Cette infection aurait pu être évitée si les conditions d’asepsie lors de l’infiltration avaient été meilleures. L’origine du staphylocoque doré sensible aux antibiotiques est probablement d’origine endogène en raison du terrain diabétique du patient. Les doléances actuelles ne sont pas vraiment en relation avec les séquelles de cette complication infectieuse.

Dans un dire, le rhumatologue fait remarquer qu’il ne s’agit pas d’une arthrosynthèse mais d’une infiltration, l’injection a fait l’objet de la procédure "no touch" préconisée par la HAS dans ses recommandations. Il est également fait remarquer que, quelle que soit la technique et l’antiseptique utilisés, il est impossible d’éliminer la totalité des bactéries résidant dans les couches profondes de l’épiderme. Il est également fait remarquer que le protocole décrit par la HAS n’a pas fait l’objet d’un consensus dans la communauté médicale ; les recommandations édictées et préconisant cette asepsie en cinq temps ne sont que théoriques.

Comme indiqué en page 17 du fascicule de la HAS, l’asepsie en cinq temps n’a pas fait la preuve de manière univoque d’une efficacité supérieure à une asepsie en deux temps qu’elle recommande "si possible" d’utiliser en cas d’infiltration.

En réponse aux questions de l’expert, le patient dit de surcroît qu’il n’a pas été informé des risques de l’infiltration. Le diabète ou l’état pré diabétique a été diagnostiqué lors de son hospitalisation.

La décision

Le TGI, (2012), retient la responsabilité du praticien au motif qu’il n’a procédé qu’à une simple asepsie sans détersion préalable : "ce dernier a commis une faute de nature à engager sa responsabilité."

L’infection aurait pu probablement être évitée si l’injection des produits avait été faite dans de meilleures conditions d’asepsie. Cependant, la juridiction précise que le préjudice subi ne peut s’analyser qu’en une perte de chance d’éviter l’infection, qui est évaluée à 75 %.

Un appel est interjeté par le patient.

La Cour d’appel, (2013), confirme le jugement de première instance dans toutes ses dispositions sauf en ce qui concerne l’indemnité allouée au patient en réparation de son préjudice, indemnité qui est minorée.

Indemnisation totale : 55 553 € (dont 45 842 € pour les organismes sociaux).

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