La chirurgie de la cataracte peut-elle être pratiquée en cabinet libéral ?

Le 03.03.2021 par Stéphanie Tamburini, Juriste MACSF
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Opération oculaire

La chirurgie de la cataracte relève des activités chirurgicales pour lesquelles une autorisation par l’agence régionale de santé (ARS) est nécessaire.

Peut-elle être pratiquée dans un cabinet libéral ? Eléments de réponse avec deux arrêts, l’un du Conseil d’État rendu en 2020, et l’autre de la Cour de cassation en 2021, à l’encontre du même praticien.

Sommaire

Chirurgie de la cataracte pratiquée en cabinet, sans autorisation >
Une autorisation indispensable pour exercer une activité de chirurgie >
La chirurgie de la cataracte en cabinet libéral pourrait-elle être autorisée ? >

Chirurgie de la cataracte pratiquée en cabinet, sans autorisation

Un ophtalmologiste exerçant en libéral pratique la chirurgie de la cataracte dans ses deux cabinets, principal et secondaire, sans avoir requis au préalable l’autorisation de l’ARS.

Il est mis en demeure par l'ARS de cesser cette activité et est informé de ce que la persistance d'une telle pratique pourrait conduire à une saisine du procureur de la République en vue de poursuites pénales.

Il conteste cette mise en demeure devant le tribunal administratif, qui rejette sa demande. Ce rejet est confirmé par la Cour administrative d’appel. Le praticien se pourvoit alors devant le Conseil d’État.

Parallèlement, des poursuites pénales sont engagées à son encontre à la suite d’un signalement de l’ARS, pour ouverture ou gestion sans autorisation d’un établissement de santé privé malgré les mises en demeure. Il est condamné par le tribunal correctionnel à 20 000 € d’amende, portée à 30 000 € en appel.

Le praticien se pourvoit en cassation.

Une autorisation indispensable pour exercer une activité de chirurgie

Dans le cadre de la procédure administrative

Le Conseil d’État rappelle que la chirurgie de la cataracte ne peut être regardée comme une prestation délivrée lors d'une consultation.

Elle nécessite le recours à un secteur opératoire, quand bien même elle serait pratiquée sous anesthésie topique et non sous anesthésie générale ou locorégionale.

Il résulte des textes applicables (art. L. 6122-1, art. R. 6122-25, art. D. 6124-301-1 du Code de la santé publique - CSP) que les actes chirurgicaux qui nécessitent une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire, s’ils ne sont pas exclusivement réservés aux établissements de santé, sont néanmoins soumis à autorisation de l’ARS.

Le secteur opératoire doit être conforme à des caractéristiques techniques telles que notamment l’existence d’une zone opératoire protégée, propre à garantir la réduction maximale des risques de nature infectieuse.

Le praticien voit donc son pourvoi rejeté par l’arrêt du 22 juillet 2020.

Dans le cadre de la procédure pénale

La Cour de cassation conclut dans un sens identique, rappelant que "l’opération de la cataracte constitue un acte chirurgical qui doit être pratiqué dans un établissement autorisé, fût-il un cabinet médical".

Le praticien pouvait d’autant moins l’ignorer qu’il avait participé, en tant que spécialiste de la chirurgie oculaire, à des travaux menés sur le sujet par la Haute autorité de santé et qui avaient abouti à un rapport d’évaluation « Conditions de réalisation de la chirurgie de la cataracte : environnement technique », en juillet 2010.

Bien qu’il ait, à cette occasion, exprimé une opinion dissidente, il ne peut pour autant affirmer qu’il ignorait l’obligation, qui y est rappelée, d’obtenir une autorisation de l’ARS.

Les mises en demeure qui lui ont été adressées par l’ARS, qu’il a d’ailleurs contestées devant le juge administratif, ont également contribué à l’alerter sur les manquements à l’obligation d’autorisation.

La Cour de cassation confirme l’arrêt d’appel, et donc l’amende de 30 000 €, par son arrêt du 16 février 2021.

Dans les deux cas, la nécessité d’une autorisation est donc confirmée, autorisation que le praticien n’a pas demandée, ce qui fonde la mise en demeure et la condamnation pénale.

La chirurgie de la cataracte en cabinet libéral pourrait-elle être autorisée ?

Ni le Conseil d’Etat, ni la Cour de cassation ne se prononcent expressément sur la question de la pertinence de la pratique de la chirurgie de la cataracte dans un lieu tel qu’un cabinet libéral.

  • Le Conseil d’Etat ne prend pas position sur l’issue possible de la demande d’autorisation ; il se borne à confirmer que, s’agissant d’une activité chirurgicale, cette autorisation devait être demandée.
  • Sur le plan pénal, la condamnation ne s’est fondée que sur le non-respect de la procédure d’autorisation, que le praticien ne pouvait ignorer. La Cour de cassation indique même que "l’opération de la cataracte constitue un acte chirurgical qui doit être pratiqué dans un établissement autorisé, fût-il un cabinet médical". Par cette formule, la Cour n’écarte donc pas l’éventualité d’une telle pratique en cabinet.

Pour autant, en cas de demande, il n’est pas certain que l’autorisation serait accordée. Dans son rapport d’évaluation « Conditions de réalisation de la chirurgie de la cataracte : environnement technique », de juillet 2010, la HAS aborde la question de la réalisation de cette chirurgie en "cabinet de ville".

Elle souligne que le terme de "cabinet de ville" est imprécis et recouvre une grande variété d’organisations et de structures aux équipements très différents, du simple lieu de dispensation de soins primaires à un environnement plus technique.

Néanmoins, compte tenu des exigences importantes en termes de plateau technique et de personnel qu’elle pose dans son rapport, et de sa conclusion que la chirurgie de la cataracte doit être réalisée au sein d’un bloc opératoire, la HAS exclut, de fait, les cabinets médicaux.

D’ailleurs, dans sa Synthèse de rapport d’évaluation de technologies de santé, elle est encore plus claire puisqu’y figure en en-tête la mention selon laquelle il s’agit "d’une activité chirurgicale qui ne peut être pratiquée au cabinet".

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