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Une fatale erreur de transfusion

Le 17.05.2021 par Constance Lot, Juriste MACSF
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technicienne de laboratoire

Depuis l’affaire du "sang contaminé", la transfusion sanguine fait partie des activités médicales très codifiées. Elle est encadrée par une multitude de textes législatifs et réglementaires. Malgré cela, des incidents subsistent encore. Chaque année, on recense ainsi une vingtaine d’incidents transfusionnels par incompatibilité.

Sommaire

Une transfusion mortelle >
Une homonymie à l'origine d'une série d'erreurs >
De nombreuses poursuites pénales >
Vérifier l’identité du patient, c’est garantir sa sécurité >

Une transfusion mortelle

Un homme âgé de 67 ans est suivi dans un centre hospitalier en raison d’une récidive de cancer ORL diagnostiquée un an plus tôt. 

Alors qu’il était prévu qu’il soit admis dans le service de pneumologie le lundi, il est conduit aux urgences la veille du fait d’un choc septique. Il y est alors examiné par un médecin senior et un interne de garde.

Après examen, ils décident de son hospitalisation.

En raison de son anémie, une transfusion de deux culots de globules rouges (CGR) est également prescrite par l’interne.

Ne pouvant être accueilli dans le service de pneumologie, le patient est finalement orienté vers le service de médecine 2. 

Entre temps, l’infirmière de garde demande à un ambulancier d’aller chercher le dossier du patient aux archives centrales, après lui avoir donné son identité.

Le dossier n’étant pas trouvé, l’infirmière de garde des urgences, sachant que le patient devait être admis le lendemain en pneumologie, contacte sa consœur pour qu’elle fasse une recherche.

Après s’être rendue dans son service, l’infirmière de pneumologie constate que le nom du patient, qu’elle connaissait en raison de ses précédentes hospitalisations, figure sur le tableau de service. Elle trouve en outre dans un bac un dossier au nom du patient, et le transfère donc en médecine 2.

L’infirmière de garde en médecine 2, après avoir reçu à la fois le dossier médical du service de pneumologie et celui des urgences, extrait du dossier de pneumologie les deux feuilles de détermination du groupe sanguin et les fait porter en urgence au laboratoire avec la prescription médicale de transfusion.

La technicienne de laboratoire de garde, après analyse des documents transmis, délivre un culot de CGR de groupe A+ et prépare le deuxième culot pour sa collègue devant assurer la suite de la garde, tout en lui joignant la copie des documents remis.

Avant de procéder à la transfusion du premier culot, l’infirmière de garde procède au test ultime de comptabilité. Le test n’ayant pas relevé d’incompatibilité, elle procède à la transfusion qu’elle surveille durant quinze minutes. 

Trente minutes après le début de la transfusion, le patient fait un malaise. L’infirmière arrête alors la transfusion, et fait appel à l’interne de garde qui se rend auprès du patient. Face à un incident dont il ne comprend pas l’origine, ce dernier fait appel à son médecin senior qui s’adresse au médecin réanimateur de garde. Celui-ci se rend donc à son tour au chevet du patient. Estimant, après examen, qu’il ne relève pas de la réanimation, il fait reprendre la transfusion, tout en demandant à l’interne d’être prudent. 

Le reste de la transfusion du premier CGR se passe sans difficulté apparente.

Après transmission des consignes, l’infirmière de nuit demande à l’une de ses collègues d’aller chercher le second CGR. Celui-ci lui est remis par la nouvelle laborantine de garde.

Ayant reçu le CGR, l’infirmière procède elle aussi au test ultime de comptabilité qui s’avère de nouveau négatif. Elle effectue donc la transfusion du deuxième CGR. 

Au cours de la nuit, l’infirmière constate que l’état de son patient s’est aggravé. Elle fait alors appel à l’interne de garde qui l’examine et prescrit des calmants. Malheureusement, deux heures plus tard, l’infirmière constate le décès de son patient.

Une homonymie à l'origine d'une série d'erreurs

Rapidement, l’erreur fatale à l’origine du choc transfusionnel est identifiée : le dossier de la victime a été confondu avec celui d’un homonyme de six ans son cadet, hospitalisé quelques jours auparavant. Le patient a ainsi été transfusé de deux CGR de type A+  alors que son groupe sanguin était B +.

Selon l’expert, "l’acte transfusionnel a été marqué par des carences graves caractérisées par une série d’erreurs consécutives et collectives ayant pour origine une confusion homonymique. Il précise qu’"un certain nombre de bonnes pratiques transfusionnelles en vigueur dans notre pays et définies pour certaines par voie réglementaire n’ont pas été respectées".

Après avoir analysé le déroulement des faits, l’expert relève ainsi pas moins de 6 erreurs ou dysfonctionnements en cascade :

  • L’infirmière de pneumologie a transféré en médecine 2 le dossier médical d’un patient du même nom sans procéder à la validation de la date de naissance (tout comme le service de médecine 2 à l’arrivée du dossier du patient homonyme d’ailleurs !!). 
  • L’interne qui a prescrit les deux CGR a mal renseigné le formulaire de transfusion. Il n’a pas rempli la mention obligatoire indiquant le groupe sanguin, ni même la mention concernant la date de naissance du malade, et n’a pas signé son ordonnance. 
  • Le dépôt a distribué deux unités de CGR malgré les imprécisions de l’ordonnance.
  • Le premier CGR est posé par une infirmière de médecine 2 qui ne s’assure pas de l’identité complète du malade, et notamment de sa date de naissance, alors que "ces consignes sont élémentaires, obligatoires et à la base de toute transfusion" comme le rappelle l’expert.
  • Le test ultime pré transfusionnel consistant à vérifier les groupes sanguins ABO du patient et du CGR a été fait et correctement réalisé, mais il a été "mal interprété" à deux reprises selon l’expert.
  • Malgré les signes cliniques pouvant faire évoquer un accident hémolytique d’origine transfusionnelle, la transfusion a été poursuivie jusqu'à la fin de la seconde unité de CGR.

De nombreuses poursuites pénales

Après instruction, neuf professionnels de santé (deux médecins, un interne, quatre infirmières et deux techniciennes de laboratoire) ont été poursuivis pour homicide involontaire et renvoyés devant le tribunal correctionnel de Brest. 

Chose rare, dans cette affaire, le centre hospitalier a lui aussi été poursuivi en tant que personne morale.

Deux infirmières et deux techniciennes de laboratoire 

Le 16 avril 2013, le tribunal a finalement condamné à 1 500 € d’amende, avec sursis, pour homicide involontaire deux des infirmières, ainsi que les deux techniciennes de laboratoire.

Pour les juges, même si le patient présentait à son admission aux urgences un état précaire dû "à sa pathologie carcinologique, à une infection pulmonaire et un choc septique", le choc transfusionnel par incompatibilité ABO a eu un rôle causal dans le décès du patient.

En ce qui concerne les responsabilités des personnes physiques, les deux infirmières qui se sont succédées en médecine 2 ont été déclarées coupables pour ne pas avoir vérifié attentivement l'identité du patient, ce qui a conduit à l'utilisation du dossier médical d'un autre patient. Il leur est également reproché d’avoir mal interprété l’ultime contrôle immunologique réalisé avant transfusion.

Les deux techniciennes de laboratoire se sont, quant à elles, vu reprocher l’absence de vérification préalable de l’état civil complet du malade concerné par la transfusion à effectuer, et la délivrance de sang pour le patient alors que la commande de sang n’avait pas été signée.

Le centre hospitalier 

Enfin, le centre hospitalier, quant à lui, a été reconnu coupable de "fautes d’imprudence et de négligence", et condamné à payer 15 000 € d'amende.

Il était en effet reproché à l’établissement une succession de dysfonctionnements à l’occasion de la communication du dossier du patient, de la commande de produits sanguins et de la transfusion, impliquant ses organes ou ses représentants.

L'hôpital a également été condamné pour ne pas avoir mis les outils nécessaires à la disposition de son personnel médical afin d'avoir accès aux dossiers des patients.

Au moment des faits, il n’y avait pas de consignes précises permettant d’identifier les processus de sortie des dossiers patients des archives, et la formation à la délivrance du sang des techniciens de laboratoire n’avaient pas encore été réalisée.

Cinq personnes relaxées

L’infirmière des urgences, l’infirmière de garde en service de pneumologie, l’interne de garde aux urgences ainsi que son médecin senior et le médecin réanimateur ont eux, en revanche, été relaxés.

Vérifier l’identité du patient, c’est garantir sa sécurité

Les erreurs d’identification de patients sont un risque connu, et souvent perçu comme inacceptable, nécessitant la plus grande vigilance.

La vérification de l’identité d’un patient, une étape essentielle

  • Il est primordial de recueillir un maximum d’éléments sur son état civil (nom de naissance, nom marital, prénom et date de naissance, adresse).
  • Pour garantir la fiabilité de ces informations, il convient de poser des questions ouvertes ("pouvez vous me donner votre nom ?" par exemple), et non des questions fermées ("vous vous appelez bien M DUPONT ?").
  • Si votre patient est incapable de décliner son identité, sollicitez les membres de sa famille ou les personnes qui l’accompagnent, et aidez vous le cas échéant des documents d’identité valides (passeport, permis de conduire, carte de séjour, carte nationale d’identité) qui sont en sa possession.
  • Pour faciliter les vérifications, un bracelet d’identification peut aussi être posé au cours de la prise en charge, avec accord du patient toutefois.
  • Veillez également à vous assurer de la concordance entre l’identité de votre patient, et celle qui figure sur le dossier médical.

L’identitovigilance doit être l’affaire de tous 

L'identitovigilance doit être respectée à chaque étape : personnels administratifs et professionnels médicaux ou paramédicaux, mais aussi patients et accompagnants. 

S’il est essentiel de vérifier l’identité à l’arrivée du patient, avant tout soin, il faut également que tous les professionnels qui interviennent la vérifient systématiquement tout au long de la prise en charge de façon à toujours délivrer les bonnes données médicales et le bon soin au bon patient !!

Comme le démontre ce dossier, il est en outre important que l’ensemble des personnels impliqués dans ce processus soit sensibilisés et formés à l’identitovigilance.

N’hésitez pas à attirer l’attention de votre employeur si de telles procédures n’existent pas et à signaler toute anomalie. A défaut vous pourriez être considéré comme cautionnant une pratique à risques.

Ne vous reposez pas non plus sur le travail et les ordres des autres, mais au contraire, veillez à collaborer entre vous et communiquer.

Chacun engage sa propre responsabilité, et personne ne "couvre" personne…

Dans la présente affaire, il semble que chacun des intervenants ait fait preuve de légèreté en ne vérifiant pas personnellement les choses à son stade d’intervention.

La responsabilité de l’hôpital n’a ainsi, par exemple, pas empêché la responsabilité des professionnels de santé, chacun étant responsable de ses actes à son niveau.

Lorsque cela est possible, il est par ailleurs également intéressant de sensibiliser les usagers sur les démarches mises en place et l’importance de leur collaboration.

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