Le risque médico-juridique en Oto-Rhino-Laryngologie (ORL)

Le 26.11.2020 par Margaux DIMA, Juriste expert en gestion des risques MACSF
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Médecin ORL

Dans le cadre d’une étude réalisée sur un échantillon de 453 réclamations enregistrées de 2015 à 2019, MACSF-le Sou Médical présente une analyse du risque médico-juridique en Oto-Rhino-Laryngologie (ORL). Que retenir de cette analyse des réclamations de patients impliquant un praticien ORL ?

Sommaire

Le périmètre de l'étude >
Quelques généralités sur le risque médico-juridique ORL >
L'acte médical réalisé à l'origine de la réclamation >
Les motifs de réclamation en oto-rhino-laryngologie >
Quelle est la typologie des réclamations patient enregistrées à la MACSF ? >
L'issue des réclamations ORL >
Les principaux manquements retenus >
Quelques exemples de dossiers fautifs... >

Le périmètre de l'étude

Pour dégager des tendances statistiques sur ce risque médico-juridique, la MACSF a mis en place un Observatoire du risque médico-juridique en ORL.

Il s’agit d’une base de données répertoriant toutes les réclamations patient enregistrées à la MACSF, impliquant un praticien ORL sur une période déterminée (ici 5 années), quel que soit le type (civil, pénal, amiable...) et l’issue (favorable, défavorable ou sans suite).

L’objectif de ces analyses est également de mettre en évidence des récurrences sur les motifs de réclamations, objectivant des vulnérabilités dans les process de prise en charge, et permettant ainsi aux professionnels de santé de mettre en place des actions de prévention et de sensibilisation à ces risques (individuelles et/ou collectives).

Quelques généralités sur le risque médico-juridique ORL

  • Les réclamations enregistrées à la MACSF impliquent 75 % de praticiens exerçant exclusivement à titre libéral (en adéquation avec le portefeuille de sociétaires de la MACSF assurant majoritairement des praticiens libéraux), 24 % de libéraux mixtes ou praticiens hospitaliers avec un secteur privé et 1 % de praticiens hospitaliers.
  • Plus de 80 % des réclamations impliquent un sinistre qui a eu lieu dans une clinique,
    10 % dans un cabinet, 9 % à l’hôpital et 1 % dans des structures particulières (ESPIC, SELARL, SCP…).

L'acte médical réalisé à l'origine de la réclamation

Les deux principaux actes médicaux mis en cause concernent, dans la même proportion de 15 % :

  • une prise en charge médicale contestée,
  • la chirurgie de la cloison et/ou des fosses nasales.

L’endoscopie constitue également un acte médical pour lequel les ORL sont régulièrement mis en cause (10 %). Dans une proportion moindre, on retrouve l’ablation de tumeur ou corps étranger (8 %), les tympanoplasties (8 %), les amygdalectomies (6 %), les thyroïdectomies (5 %) ou encore les ethmoïdectomies (4 %)…

S’agissant des régions anatomiques opérées, sans surprise, 16 % des dossiers concernent un traitement médical ou une intervention chirurgicale sur le nez et/ou la cloison nasale, 15 % sur l’oropharynx et 13 % sur l’oreille moyenne.

Les motifs de réclamation en oto-rhino-laryngologie

Le motif de réclamation correspond à l’événement indésirable à l’origine d’un préjudice pour le patient suite à un acte de soins.

S’agissant des ORL, dans plus du tiers des cas, le patient engage une procédure pour un des quatre motifs suivants :

  • résultats insatisfaisants (11 %),
  • bris dentaires (10 %),
  • complications post-opératoires (9 %), 
  • infections associées aux soins (9%).
Pour de nombreuses professions chirurgicales, l’infection associée aux soins constitue un des principaux motifs de réclamation pour le patient. Malgré les efforts mis en place ces 30 dernières années pour lutter contre le risque infectieux, celui-ci demeure prégnant pour différentes chirurgies. Et, bien que le praticien soit, en théorie, moins exposé que l’établissement de santé depuis la mise en place du régime de responsabilité sans faute, il n’échappe pas malgré tout à la réclamation. Aujourd’hui, le temps opératoire est très encadré et le risque infectieux très surveillé mais les germes retrouvés demeurent très souvent manu-portés ; ce qui oriente la réflexion vers le facteur humain (lavage de mains…) encore très présent dans la prévention des infections.

Les réclamations peuvent également être motivées par des retards diagnostiques, par les effets secondaires d’un médicament prescrit, par la présence de séquelles neurologiques, de syndromes du nez vide ou encore de troubles de l’audition, de la vision, de la phonation ou de l’équilibre…

A noter également 2 % de dossiers qui concernent un conflit relationnel entre un praticien ORL et son patient. Il s’agit ici, par exemple, d’un patient mécontent de présenter des difficultés à cicatriser dans les suites d’une intervention visant à combler une communication bucco-sinusienne par un lambeau facial, d’un patient convaincu de l’inefficacité de la rhinoseptoplastie réalisée en raison de la persistance de sa gêne respiratoire, ou encore de parents mécontents de la réalisation sur leur fille d’une adénoïdectomie (prévue), de la pose d’aérateurs (prévue) et d’une amydalectomie pour laquelle ils avaient clairement exprimé leur refus en consultation pré-opératoire.

Dans ces dossiers, c’est la communication médecin-patient qui fait défaut… Communiquer de manière claire et directe (éviter donc d’utiliser des termes trop techniques) et faire preuve d’empathie (notamment par une écoute active) peuvent permettre d’améliorer la compréhension et d’éviter que la relation médecin-patient ne devienne conflictuelle. L’accompagnement du patient par la mise en place d’un dialogue lors de l’annonce d’un événement indésirable est primordiale.

Quelle est la typologie des réclamations patient enregistrées à la MACSF ?

La responsabilité indemnitaire des praticiens ORL est la plus souvent recherchée :

  • 41 % de demandes amiables,
  • 26 % de saisines de Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI),
  • 25 % de procédures devant les juridictions civiles (+ 1 % de procédures administratives).

Les réclamations des patients sont donc très majoritairement orientées vers l’obtention d’une compensation financière en réparation du ou des préjudices subis qu’ils estiment en lien de causalité direct et certain avec l’acte de soin (médical ou chirurgical) réalisé par l’ORL.

En revanche, et c’est une tendance que l’on retrouve pour de nombreuses autres professions médicales et chirurgicales, les ORL ne font que très peu l’objet de poursuites disciplinaires devant l’Ordre des médecins (3 %) et ne sont presque jamais poursuivis pénalement (5 dossiers sur 5 années), probablement parce qu’il s’agit de consultation médicale ou de chirurgie fonctionnelle exposant très peu souvent le patient de manière directe et certaine à un risque grave engageant son pronostic vital, alors que la voie pénale est plus communément retenue en cas de blessures majeures ou de décès.

Pour aller plus loin, découvrez notre article "Les différents types de mise en cause d'un médecin".

L'issue des réclamations ORL

Dans 68 % des cas, nous considérons qu’un dossier a évolué favorablement pour nos sociétaires, soit parce que le dossier ne connaît aucune suite, soit parce que l’ORL est mis hors de cause, soit après dépôt d’un rapport d’expertise favorable pour le praticien, sans suite de la procédure par le patient.

A l’inverse, 16 % des dossiers évoluent défavorablement pour nos sociétaires mis en cause, soit par condamnation judiciaire, soit en raison d’un avis CCI défavorable. Avec l’accord de nos sociétaires, des dossiers sont également transigés à l’amiable suite au dépôt d’un rapport d’expertise amiable ou judiciaire défavorable risquant d’évoluer vers une poursuite de la demande indemnitaire.

A noter également, 6 % de "dossiers à risque". Il s’agit ici des dossiers pour lesquels un rapport d’expertise défavorable a été rendu et sont en attente d’un jugement (procédures civile ou pénale) ou d’un avis CCI établissant les éventuelles responsabilités.

Les 10 % restants correspondent à des dossiers "en cours", en attente d’organisation d’une expertise.

Les principaux manquements retenus

Dans plus de la moitié des dossiers fautifs, il est reproché à nos sociétaires ORL une maladresse/défaillance technique (40 dossiers). Il s’agit, par exemple, de la perforation d’un tympan suite à l’ablation d’un bouchon de cérumen, d’une effraction de la paroi orbitaire suite à une ethmoïdectomie endonasale bilatérale, d’une plicature imparfaite de l’hélix après une otoplastie, d’une section du nerf grand hypoglosse suite à l’ablation d’une tumeur, de l’utilisation inappropriée d’un fibroscope rigide pour un examen ORL sur l’oropharynx, d’oublis de textilomes ou encore de bris dentaires lors d’endoscopies…

Des défauts de prise en charge et des retards de diagnostic sont également reprochés à nos sociétaires et, dans quelques dossiers, l’indication opératoire qu’ils avaient portée a été contestée.

A noter également, dans une moindre mesure :

  • 3 dossiers de "résultat insatisfaisant" (tous dans les suites d’une otoplastie),
  • 2 dossiers de "traitement médical prescrit inapproprié",
  • 2 dossiers de "technique chirurgicale contestée",
  • 2 dossiers de "retard de prise en charge de la complication en post-opératoire",
  • 1 dossier de "défaut de surveillance".

L'information du patient

S’agissant plus particulièrement de l’obligation d’information qui incombe à tout praticien :

Sur l’échantillon des 453 réclamations de l’étude, la responsabilité de 8 de nos sociétaires ORL a été retenue au titre d’un défaut d’information (dont cinq dossiers où c’est le seul manquement qui leur a été reproché).

Pour rappel, l’obligation d’information du patient a été instaurée par la loi du 4 mars 2002 et est notamment codifiée à l’article L. 1111-2 du Code de la Santé Publique qui indique que "toute personne a le droit d’être informée sur son état".

L’information du patient constitue un temps fort de sa prise en charge. Elle est indispensable à l’obtention de son consentement libre et éclairé à l’acte médical ou chirurgical envisagé. En ce sens, il ne s’agit pas pour le médecin de donner une information "brute" sans aucune explication, celle-ci doit être " claire, loyale et appropriée" et adaptée à l’état de santé, aux investigations et aux soins proposés (article 35 du Code de déontologie médicale).

Un véritable dialogue doit s’instaurer entre le médecin et son patient.

Sur les 8 dossiers dans lesquels un défaut d’information a été retenu, trois concernent un défaut d’information sur les risques de complication liés à l’acte envisagé.

Tout patient doit être informé des risques fréquents ou graves (même exceptionnels selon la jurisprudence) normalement prévisibles. Satisfaire pleinement à cette obligation peut s’avérer compliqué en pratique.

Pour aider les médecins à délivrer une information la plus exhaustive possible (but de l’intervention, modalités de réalisation de celle-ci, risques immédiats et secondaires, complications graves et/ou exceptionnelles…), il est de plus en fréquent que des syndicats de praticiens ou sociétés savantes partagent des documents d’information "types" permettant de satisfaire au maximum aux conditions édictées par les textes et la jurisprudence.  

Dans 4 des 8 dossiers, un défaut d’information a été retenu contre nos sociétaires car le document d’information et/ou le consentement éclairé n’ont pas été retrouvés par l’expert dans le dossier médical du patient. Or, si ni les textes, ni la jurisprudence n’obligent le médecin à donner une information écrite à son patient, celle-ci vient en complément de l’information orale et permet d’établir sa délivrance en cas de litige.

En effet, lors d’une expertise médicale, il faut bien garder à l’esprit que ce qui n’est pas tracé est considéré comme non fait.

Pour aller plus loin

Quelles sont les obligations du professionnel de santé en matière d’information au patient ? Comment prouver la qualité de l’information donnée ? Un écrit, voire un écrit signé, est-il la seule preuve possible ? Si oui quel doit en être le contenu ?

> Découvrez notre livre blanc "l'obligation d'information".

Quelques exemples de dossiers fautifs...

Compresse oubliée dans les suites d’une septoplastie

Un patient présentant une gêne respiratoire liée à une polypose nasale associée à une importante déviation de la cloison nasale est adressé à un ORL. Une septoplastie ainsi qu’une ethmoïdectomie sont réalisées par notre sociétaire. Les suites sont simples.

Une consultation de contrôle réalisée deux mois après l’intervention objective une légère amélioration sur le plan respiratoire. Un traitement par Nasonex® est prescrit.

Le patient est revu à deux reprises dans un intervalle de trois mois. La gêne respiratoire s’est accentuée et une anosmie est apparue. Une polypose nasale de stade 2 est retrouvée.

Nouvelle consultation six mois plus tard, l’examen met en avant une importante suppuration du côté gauche. Sous anesthésie locale, le praticien procède au nettoyage de l’infection présentée et retire un corps étranger constitué de filaments de type "textile" de la partie méatale gauche. Un traitement par antibiotique et stéroïde est prescrit. Une nette amélioration des signes cliniques est notée par la suite.

Le patient engage une procédure amiable afin d’obtenir réparation des préjudices subis. Une expertise amiable contradictoire est mise en place. L’expert retient la responsabilité pleine et entière du praticien pour un oubli de compresse au niveau de la cavité ethmoïde sur une période de presque deux ans… Avec l’accord de notre sociétaire, ce dossier s’est terminé par un transaction amiable.

Sur l’échantillon des 453 dossiers de l’étude, on note sept dossiers d’oublis de corps étranger :

  • 3 suite à une amydalectomie (oublis de textiles dans les 3 dossiers),
  • 1 consécutif à une méatotomie (oubli de textile retrouvé 10 ans après l’intervention),
  • le dossier présenté ci-dessus suite à une septoplastie (oubli de textile retrouvé presque 2 ans après l’intervention),
  • 1 suite à une cervicotomie (fragment de drain retrouvé),  
  • 1 consécutif à une endoscopie du larynx (corps étranger en plastique retrouvé).

Les patients ou leurs représentants légaux ont tous choisi la voie amiable :

  • 5 dossiers ont donné lieu à un engagement transactionnel au titre d’une maladresse,
  • dans 2 dossiers, les patients n’ont pas donné suite à la procédure amiable initiée.

S’agissant de l’oubli de textile, si aucun texte législatif ou règlementaire ne traite spécifiquement de cette question, le compte de textiles au bloc fait partie intégrante de la check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" issue de recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). En s’appuyant notamment sur ces recommandations, les experts et, le cas échéant, les juges ou les CCI considèrent qu’un tel oubli dans les suites d’une intervention chirurgicale constitue une faute susceptible d’engager la responsabilité de divers acteurs (un ou plusieurs membres de l’équipe chirurgicale).

Ces oublis de textiles constituent des événements indésirables graves évitables (EIG). Les Anglo-Saxons emploient le terme de "never events" ; ce terme semble parfaitement approprié dans la mesure où ces événements indésirables ne devraient jamais se produire. Si les facteurs contributifs de ces accidents sont nombreux (succession de professionnels paramédicaux différents, charge de travail importante, absence de protocole de comptage dans l’établissement…), ils peuvent être évités à condition que l’équipe chirurgicale respecte une procédure rigoureuse, collégiale et concertée. La check-list suscitée constitue une barrière de prévention importante. Or, celle-ci n’a été retrouvée et correctement utilisée que dans un seul des cinq dossiers d’oubli de textile recensés…

Pour aller plus loin sur cette thématique 

> Consulter notre article "Oubli de compresse : à qui la faute ?"

Erreur de site : ablation du thymus au lieu de la thyroïde

En raison de l’échec des traitements médicaux entrepris, une patiente présentant une maladie de Basedow évolutive est adressée par son endocrinologue à un ORL. Il est décidé d’une thyroïdectomie totale. Les suites de l’intervention sont simples.

Quelques jours plus tard, il ressort des résultats de l’anatomopathologie que l’organe retiré est le thymus et non la thyroïde, ce qui est confirmé un mois après l’intervention par une échographie.

La patiente engage une procédure civile pour obtenir réparation des préjudices subis. Dans son rapport, l’expert conclut à une "erreur thérapeutique" ou maladresse de notre sociétaire mais l’explique par "la position ectopique du thymus qui se trouve habituellement en position intra-thoracique et non pas cervicale". Pour éviter une poursuite de la demande indemnitaire et en accord avec notre sociétaire, ce dossier a fait l’objet d’un protocole d’accord transactionnel.

Sur l’échantillon des 453 dossiers, 5 dossiers d’erreur de site ou de côté ont été recensés (3 erreurs de site et 2 erreurs de côté). La responsabilité des cinq ORL mis en cause a été retenue au titre d’une maladresse pour 4 dossiers et d’une indication contestée pour 1 dossier (extraction de l’incisive maxillaire centrale à la place d’une dent surnuméraire inexistante en réalité). 

Comme pour l’oubli de corps étranger, ces erreurs de site ou de côté sont des événements indésirables graves évitables qui peuvent avoir de lourdes conséquences pour le patient et l’équipe soignante. En effet, la responsabilité de divers membres de l’équipe chirurgicale, dont le chirurgien, est susceptible de se trouver engagée au titre d’une maladresse/défaillance technique.

Encore une fois, une utilisation efficiente de la check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire", issue des recommandations de la HAS constitue une barrière de prévention efficace pour éviter que cet événement indésirable ne se produise.

Pour aller plus loin sur cette thématique

> Consulter notre article "Erreur de côté en chirurgie, qui est responsable : la clinique ou le chirurgien ?".

 

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