Le risque médico-juridique en chirurgie plastique et esthétique

Le 13.01.2021 par Margaux DIMA, Juriste expert en gestion des risques MACSF
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Un chirurgien esthétique en consultation

Dans le cadre d’une étude réalisée sur un échantillon de 361 réclamations enregistrées de 2016 à 2019, MACSF-le Sou Médical présente une analyse du risque médico-juridique en chirurgie esthétique et plastique.

Que retenir de cette analyse des réclamations de patients impliquant un chirurgien esthétique et plastique ?

Sommaire

Le périmètre de l'étude >
Quelques généralités sur le risque médico-juridique >
L'acte médical réalisé à l'origine de la réclamation >
Les motifs de réclamation en chirurgie plastique et esthétique >
Quelle est la typologie des réclamations patient enregistrées à la MACSF ? >
L'issue des réclamations >
Les principaux manquements retenus >
Quelques exemples de dossiers fautifs... >

Le périmètre de l'étude

Pour dégager des tendances statistiques sur ce risque médico-juridique, la MACSF a mis en place un Observatoire du risque médico-juridique en chirurgie esthétique et plastique.

Il s’agit d’une base de données répertoriant toutes les réclamations patient enregistrées à la MACSF, impliquant un chirurgien esthétique et plastique sur une période déterminée (ici 4 années, étant précisé que l’Observatoire a été créé en 2012), quel que soit le type (civil, pénal, amiable...) et l’issue (favorable, défavorable ou sans suite).

L’objectif de ces analyses est également de mettre en évidence des récurrences sur les motifs de réclamations, objectivant des vulnérabilités dans les process de prise en charge, et permettant ainsi aux professionnels de santé de mettre en place des actions de prévention et de sensibilisation à ces risques (individuelles et/ou collectives).

Quelques généralités sur le risque médico-juridique

  • Les réclamations enregistrées à la MACSF impliquent 82 % de praticiens exerçant exclusivement à titre libéral (en adéquation avec le portefeuille de sociétaires de la MACSF assurant majoritairement des praticiens libéraux), 13 % de libéraux mixtes et 5 % de praticiens hospitaliers avec un secteur privé.
  • Plus de 87 % des réclamations impliquent un sinistre qui a eu lieu en clinique, 5 % à l’hôpital, 4 % en cabinet, 3 % en ESPIC et 1 % en IACE.

L'acte médical réalisé à l'origine de la réclamation

En cohérence avec les chiffres nationaux, trois actes chirurgicaux à visée esthétique sont à l’origine de plus de la moitié des réclamations :

  • la chirurgie mammaire (37 %),
  • l’abdominoplastie (10 %),
  • la rhinoplastie (10 %).

S’agissant plus particulièrement de la chirurgie mammaire, elle concentre plus du tiers des réclamations avec 135 dossiers ouverts à la MACSF ces quatre dernières années : 

  • augmentation mammaire (45 %),
  • réduction mammaire (20 %),
  • reconstruction mammaire (20 %),
  • changement de prothèse (15 %).

A noter également, dans une proportion inférieure à 10 %, quelques dossiers ouverts dans les suites de liftings cervico-brachial, de lipoaspirations, d’exérèses ou encore de blépharoplasties…

Les motifs de réclamation en chirurgie plastique et esthétique

Le motif de réclamation correspond à l’événement indésirable à l’origine d’un préjudice pour le patient suite à un acte de soins.

Dans plus de la moitié des cas (65 %), le patient engage une procédure pour un des deux motifs suivants :

  • Résultat esthétique insatisfaisant (41 %).
  • Infection associée aux soins (24 %).
Pour de nombreuses professions chirurgicales, l’infection associée aux soins constitue un des principaux motifs de réclamation pour le patient. Malgré les efforts mis en place ces 30 dernières années pour lutter contre le risque infectieux, celui-ci demeure prégnant pour différentes chirurgies. Et, bien que le praticien soit, en théorie, moins exposé que l’établissement de santé depuis la mise en place du régime de responsabilité sans faute, il n’échappe pas malgré tout à la réclamation. Aujourd’hui, le temps opératoire est très encadré et le risque infectieux très surveillé mais les germes retrouvés demeurent très souvent manu-portés ; ce qui oriente la réflexion vers le facteur humain (lavage de mains…) encore très présent dans la prévention des infections.

Les réclamations peuvent également être motivées par des cicatrices disgracieuses (6 %), des problèmes d’asymétrie (4 %), des séquelles neurologiques (4 %), des ruptures prothétiques (4 %) ou encore des lésions d’organes (4 %)…

Quelle est la typologie des réclamations patient enregistrées à la MACSF ?

Graphique sur la typologie des réclamations patient enregistrées à la MACSF dans le domaine de la chirurgie plastique et esthétique

La responsabilité indemnitaire des chirurgiens esthétiques et plastiques est la plus souvent recherchée. Elle concentre plus de 91% des réclamations :

  • 49 % de demandes amiables,
  • 32 % de procédures devant les juridictions civiles,
  • 10 % de saisines de Commissions d’Indemnisation et de Conciliation (CCI).

Les patients recherchent donc surtout une compensation financière en réparation du ou des préjudices subis qu’ils estiment en lien de causalité direct et certain avec l’acte de chirurgie esthétique réalisé. Plus de la moitié des réclamations concerne plus précisément une demande amiable. Ce constat est en adéquation avec les événements indésirables rencontrés pour la cohorte : résultat insatisfaisant, cicatrice disgracieuse, asymétrie… et avec l’essence même de la chirurgie esthétique pour laquelle les patients opérés ont une idée du résultat souhaité et peuvent plus "facilement" se trouver déçus.

En revanche, et c’est une tendance que l’on retrouve pour de nombreuses autres professions médicales et chirurgicales, les responsabilités ordinale (5 %) et pénale (0,5 %) des chirurgiens esthétiques et plastiques ne sont que très peu recherchées. En effet, les chirurgiens esthétiques ne sont que très peu poursuivis pénalement, probablement parce que l’acte de chirurgie esthétique est le plus souvent à l’origine d’une "perte de chance" pour le patient mais l’expose rarement de manière directe et certaine à un risque grave engageant son pronostic vital, alors que la voie pénale est plus communément retenue en cas de blessures majeures ou décès.

Par ailleurs, il convient de noter que le taux de saisines de CCI est plus faible que celui rencontré pour d’autres professions médicales et chirurgicales. En effet, depuis le 1er janvier 2015, la loi de Finances de la Sécurité Sociale prévoit que la victime d’un aléa thérapeutique faisant suite à un acte de chirurgie esthétique, dit de confort, ne peut plus être indemnisée par l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM). De ce fait, sont exclus de l’indemnisation par la Solidarité Nationale, les dommages corporels imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi. Seuls les actes de chirurgie réparatrice peuvent donner lieu à une demande d’indemnisation devant l’ONIAM.

Pour aller plus loin, découvrez notre article "Les différents types de mise en cause d'un médecin".

L'issue des réclamations

Dans 69 % des cas, nous considérons qu’un dossier a évolué favorablement pour nos sociétaires, soit parce que le dossier ne connaît aucune suite, soit parce que le chirurgien esthétique et plastique est mis hors de cause, soit après dépôt d’un rapport d’expertise favorable pour le praticien sans suite de la procédure par le patient.

A l’inverse, 17 % des dossiers évoluent défavorablement, soit par condamnation judiciaire, soit en raison d’un avis CCI défavorable. Avec l’accord de nos sociétaires, des dossiers sont également transigés à l’amiable suite au dépôt d’un rapport d’expertise amiable ou judiciaire défavorable risquant d’évoluer vers une poursuite de la demande indemnitaire.

A noter également, 6 % de "dossiers à risque", pour lesquels un rapport d’expertise défavorable a été rendu et sont en attente d’un jugement (procédures civile ou pénale) ou d’un avis CCI.

Les 8 % restants correspondent à des dossiers "en cours", en attente d’organisation d’une expertise.

Les principaux manquements retenus

Graphique sur les manquements retenus en chirurgie esthétiques

Sans grande surprise, le principal manquement retenu contre nos sociétaires chirurgiens esthétiques et plastiques est le résultat esthétique insatisfaisant. Ce manquement est d’ailleurs en adéquation avec le principal événement indésirable rencontré pour la cohorte : le résultat insatisfaisant retrouvé dans 41 % des dossiers.

Les chirurgiens esthétiques et plastiques se voient régulièrement reprocher des maladresses/défaillances techniques. Il s’agit par exemple, d’un "défaut d’appréciation" par le chirurgien ne permettant pas de corriger une asymétrie suite à une réduction mammaire, ou encore de brûlures au second degré suite à un peeling avec une technique mixte : application d’une solution chimique et utilisation d’un générateur TIMED...

Des défauts de prise en charge post-opératoire sont également reprochés à nos sociétaires et, dans quelques dossiers, ils ont vu contesté l’indication opératoire qu’ils avaient portée. Tel a été le cas pour un chirurgien esthétique qui a réalisé des séances de radiofréquence pour traiter des imperfections sur le visage d’une patiente qui a présenté dans les suites un important impétigo, ou encore pour un chirurgien qui a décidé "unilatéralement et sans concertation" de mettre en œuvre une intervention radicalement différente de celle programmée, étant précisé que les complications présentées par le patient résultent de ce changement d’intervention.

L'information au patient

S’agissant plus particulièrement de l’obligation d’information qui incombe à tout praticien :

Sur l’échantillon des 361 réclamations de l’étude, la responsabilité de 11 de nos sociétaires chirurgiens esthétiques et plastiques a été retenue au titre d’un défaut d’information (dont 3 dossiers où c’est le seul manquement qui leur a été reproché).

Pour rappel, la loi du 4 mars 2002 a codifié l’obligation d’information du patient à l’article L. 1111-2 du Code de la Santé Publique qui indique que "toute personne a le droit d’être informée sur son état".

L’information du patient constitue un temps fort de sa prise en charge. Elle est indispensable à l’obtention de son consentement libre et éclairé à l’acte médical ou chirurgical envisagé. En ce sens, il ne s’agit pas pour le médecin de donner une information "brute" sans aucune explication, celle-ci doit être "claire, loyale et appropriée"   et adaptée à l’état de santé, aux investigations et aux soins proposés (article 35 du Code de déontologie médicale).

Un véritable dialogue doit s’instaurer entre le médecin et son patient.

Si on analyse les différents Observatoires médico-juridiques créés à la MACSF (14), la chirurgie esthétique est la spécialité pour laquelle on note le plus grand nombre de manquements au devoir d’information retenus.

Ce constat n’est pas étonnant dans la mesure ou, en matière de chirurgie esthétique, à savoir tout acte chirurgical "tendant à modifier l’apparence corporelle d’une personne, à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructrice" (article L. 6321-1 du Code de la Santé Publique), le chirurgien est soumis à une obligation d’information renforcée.

En effet, l’étendue de l’information due par un chirurgien esthétique est plus importante que celle exigée pour d’autres praticiens : "Pour toute prestation de chirurgie esthétique, la personne concernée, et, s’il y a lieu, son représentant légal, doivent être informés par le praticien responsable des conditions de l’intervention, des risques et des éventuelles conséquences et complications" (article L.6322-2 du Code de la Santé Publique).

Contrairement à d’autres professions chirurgicales, l’information doit également porter sur les conditions financières de l’acte : la remise d’un devis détaillé est obligatoire.

Le chirurgien esthétique doit de ce fait informer son patient mais également lui laisser un délai de réflexion pour qu’il puisse donner un consentement libre et éclairé à l’acte chirurgical envisagé (minium 15 jours entre la remise du devis et l’intervention envisagée).

Sur les 11 dossiers dans lesquels un défaut d’information a été retenu, 4 concernent un défaut d’information sur les risques de complication liés à l’acte envisagé. Tout patient doit être informé des risques fréquents ou graves (même exceptionnels selon la jurisprudence) normalement prévisibles. Satisfaire pleinement à cette obligation peut s’avérer compliqué en pratique.

Pour aider les médecins à délivrer une information la plus exhaustive possible (but de l’intervention, modalités de réalisation de celle-ci, risques immédiats et secondaires, complications graves et/ou exceptionnelles…), il est de plus en fréquent que des syndicats de praticiens ou sociétés savantes partagent des documents d’information "types" permettant de satisfaire au maximum aux conditions édictées par les textes et la jurisprudence. 

Dans 3 des 11 dossiers, un défaut d’information a été retenu contre nos sociétaires car le document d’information et/ou le consentement éclairé n’ont pas été retrouvés par l’expert dans le dossier médical du patient. A noter également un dossier dans lequel il a été reproché à notre sociétaire d’avoir remis à son patient un document d’information incomplet (le risque de reprise chirurgicale n’était pas mentionné dans la fiche d’information). Or, si ni les textes, ni la jurisprudence n’obligent le médecin à donner une information écrite à son patient, celle-ci vient en complément de l’information orale et permet d’établir sa délivrance en cas de litige. En effet, lors d’une expertise médicale, il faut bien garder à l’esprit que ce qui n’est pas tracé est considéré comme non fait.

Dans 2 dossiers il a été retenu un défaut d’information caractérisé par un changement de technique en peropératoire qui n’a pas été porté à la connaissance du patient. Ce dernier n’a donc pas pu donner son consentement éclairé à l’acte chirurgical réalisé.

Enfin, dans 1 dossier, il a été reproché à notre sociétaire un défaut d’information en postopératoire sur la nécessité d’une reprise chirurgicale rapide.

Pour aller plus loin

Quelles sont les obligations du professionnel de santé en matière d’information au patient ? Comment prouver la qualité de l’information donnée ? Un écrit, voire un écrit signé, est-il la seule preuve possible ? Si oui quel doit en être le contenu ?

> Découvrez notre livre blanc "l'obligation d'information".

Quelques exemples de dossiers fautifs...

Perforation de l’anse iléale dans les suites d’une lipoaspiration abdominale

Suite à une importante prise de poids, une patiente consulte un chirurgien esthétique et plastique qui pose l’indication d’une lipoaspiration abdominale, des hanches, des cuisses et de la face interne des genoux. Les suites opératoires sont marquées par d’importantes douleurs abdominales associées à de nombreux malaises conduisant à garder la patiente hospitalisée. 

Le lendemain matin, devant un tableau abdominal aigu à l’examen, le chirurgien demande un scanner qui objective une péritonite aiguë. Le jour même, la patiente est opérée par un chirurgien digestif qui découvre une perforation de l’anse iléale. Un nettoyage associé à des drainages multiples et une suture de l’intestin grêle sont effectués. 

La patiente engage une procédure amiable qu’elle transforme rapidement en procédure civile. Une expertise médicale est diligentée. L’expert ne remet pas en cause l’indication opératoire ni l’information donnée mais il estime que la perforation de l’intestin grêle est secondaire à une maladresse fautive du praticien lors de l’abdominoplastie. Il relève également un manquement du personnel infirmier consistant en un défaut de surveillance.  Le chirurgien aurait dû être prévenu plus tôt de l’état de santé dégradé de sa patiente. Il conclut cependant qu’une prise en charge plus précoce de la patiente n’aurait pas changé son état.

Suite à ce rapport d’expertise judiciaire défavorable, et en accord avec notre sociétaire, un processus transactionnel a été initié.

Sur l’échantillon de l’étude, la MACSF recense onze dossiers fautifs (3% des dossiers ouverts) relatifs à une lésion d’organe suite à un acte de chirurgie esthétique :

  • 8 dossiers concernent une perforation de l'instestin grêle
    6 perforations suite à une lipoaspiration seule et 2 perforations suite à une abdominoplastie associée à une lipoaspiration.
  • 2 dossiers concernent une brèche ostéo-méningée consécutive à deux rhinoplasties.
  • 1 dossier concerne une plaie de la cornée suite à un lifting cervico-facial.

S’agissant de l’issue des réclamations, sur les 11 dossiers recensés : 2 sont en cours (en attente d’organisation d’une expertise), 3 sont en cours avec un rapport d’expertise défavorable et 6 ont connu une issue défavorable (condamnation judiciaire, avis CCI défavorable ou transaction amiable).

De ce fait, la perforation d’organe suite à un acte de chirurgie esthétique est un événement indésirable grave évitable considéré comme une maladresse fautive du chirurgien. L’analyse des 11 dossiers permet de mettre en avant que la responsabilité du chirurgien esthétique suite à une perforation d’organe est retenue quasi systématiquement et que les experts écartent rapidement l’accident médical non fautif ou aléa thérapeutique en ces circonstances.

Cependant, une vigilance accrue du praticien lors de l’intervention et une prise en charge précoce de la complication participent à la mise en œuvre de barrières de récupération performantes. S’en trouvent alors diminué le risque tant pour le patient de voir son état de santé se dégrader que pour le chirurgien qui pourra attester d’une prise en charge optimale de la complication réduisant de ce fait les préjudices présentés par son patient.

Tumeur non retrouvée en peropératoire ayant conduit à une intervention blanche

Un patient consulte un chirurgien esthétique et plastique pour un Schwannome du nerf musculo-cutané. En peropératoire, le praticien ne retrouve pas la tumeur. Deux jours après l’intervention, une échographie met en avant la lésion 13 cm au-dessus de la cicatrice…

Le patient engage une procédure civile pour obtenir réparation du résultat insatisfaisant de cette intervention. L’expert relève une absence de précision du repérage de la topographie du Schwannome lors de l’interprétation des clichés par le radiologue qui a conduit à une intervention blanche. Cependant, pour l’expert, il appartenait au chirurgien"de demander des examens et radiographies complémentaires s’il estimait que les éléments en sa possession n’étaient pas suffisants".

Un jugement civil retient la responsabilité pleine et entière de notre sociétaire dans la réalisation du dommage. Les juges estiment en effet que "l’échec de l’intervention ne peut être imputé à un aléa chirurgical alors même que le chirurgien ne démontre pas avoir employé tous les moyens qui étaient en sa possession pour que l’intervention soit réussie".

Suite à ce jugement défavorable, une processus d’indemnisation est en cours.

Tout chirurgien est tenu à une obligation de moyens. Cela veut dire qu’il doit à son patient des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science et qu’il doit tout mettre en œuvre pour tenter de parvenir à la réussite de son intervention.

On ne peut préjuger de la position qu’adoptera un tribunal dans une affaire, mais la Jurisprudence met en avant une sévérité plus importante des juges s’agissant d’un manquement à l’obligation de moyens par un chirurgien esthétique : il s’agit d’une "obligation de moyens renforcée".

Ainsi, par exemple, il est de jurisprudence constante que le chirurgien esthétique est tenu de récuser le patient si les risques induits par l’intervention sont plus importants que la disgrâce à laquelle il convient de remédier. En effet, dans un arrêt du 17 janvier 1999, la Cour d’appel de Versailles a considéré "qu’en matière de chirurgie esthétique, l’atteinte à l’intégrité physique du malade ne peut se justifier que si elle respecte l’existence d’un certain équilibre entre le mal causé par l’intervention et le profit espéré de sorte que le médecin ne doit pas mettre en œuvre une thérapeutique dont les inconvénients risqueraient de surpasser la disgrâce qu’il prétend traiter ou dont la gravité serait hors de proportion avec l’embellissement espéré".

Dans le dossier exposé ci-dessus, les juges reprochent au praticien de ne pas avoir pris les précautions nécessaires en ne réalisant pas un repérage précis de la zone tumorale par des clichés IRM et échographique le jour de l’intervention. Ce dernier aurait dû, s’il s’estimait insuffisamment informé sur la zone précise de localisation de la tumeur, demander des examens complémentaires pour satisfaire à son obligation de moyens.

A noter également qu’une concertation/collaboration renforcée entre le chirurgien esthétique et le radiologue aurait pu permettre une meilleure prise en charge du patient.

Ces dernières années, la prise en compte des facteurs humains semble s’être placée au cœur de nombreux plans d’actions de gestion et de prévention des risques.

D’ailleurs la Haute Autorité de Santé (HAS) rappelle régulièrement l’importance de la prise en compte des facteurs humains pour la sécurité des patients. En mai 2018, elle a élaboré un programme collaboratif pluri-professionnel d’amélioration continue du travail en équipe afin de sécuriser la prise en charge du patient : la démarche PACTE.

Pour la HAS, les enjeux de cette démarche sont principalement de "diminuer la survenue des évènements indésirables grâce au travail en équipe" et de "sécuriser l’organisation de la prise en charge du patient en faisant de l’équipe une barrière de sécurité". Le renforcement de la collaboration entre les différents praticiens qui interviennent dans la prise en charge d’un même patient contribue à une réelle prise en compte des facteurs humains ayant pour objectif une amélioration continue de la prise en charge des patients.

A consulter également sur notre site

> La responsabilité concernant les actes à visée esthétique
> Une information renforcée des patients candidats à la pose d'implants

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