Soins primaires : réussir la réorganisation du système de soins

Le 20.06.2019 par Professeur Jean-Michel Chabot
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Soins primaires

Les soins primaires ou "soins de premier recours" regroupent les consultations régulières à proximité du domicile du patient et visent une prise en charge globale et coordonnée entre les différents professionnels. 

Une étude publiée récemment dans le JAMA internal medicine révèle la nécessité de placer au premier plan les soins primaires afin d'améliorer le suivi du patient. 

Réorganisation du système : les 3 éléments clés

Chacun s’accorde (Berwick, Baron, Blumenthal)1 sur la simultanéité de trois éléments et leur synergie pour réussir la réorganisation du système de soins :

  • La coopération entre les professionnels de santé.
  • La diversification des modes de rémunération.
  • Les possibilités du système d’information (SI).

Ces trois éléments constituent - et pour chacun d’eux - une révolution pour la majorité des professionnels actuellement en exercice.

  • La coopération entre professionnels (18 professions de santé, individualisées au code de la santé publique, auxquels il faut adjoindre de plus en plus les travailleurs sociaux) a toujours existé. Cependant, en milieu ambulatoire, elle revêt une importance capitale pour les malades chroniques, vieillissants, polypathologiques, dont l’autonomie se réduit peu à peu… et qui constituent une part de plus en plus considérable de la charge qui repose sur les médecins généralistes et la plupart des autres professionnels (infirmiers, pharmaciens, kinés, podologues …) exerçant en ville ; si bien que cette coopération doit maintenant aller bien au-delà des "relations de bon voisinage" pour acquérir une véritable dimension professionnelle.

Cette coopération concerne également les relations entre le premier recours et les plateaux techniques et les soins spécialisés. Elle concerne plus largement les échanges entre "la ville et l’hôpital"…

  •  La diversification des modes de rémunération a longtemps constitué un sujet "tabou" volontiers polémique. Mais les choses changent et la question ne se pose plus en affrontement frontal entre "paiement à l’acte" et "salariat", mais au contraire en termes de diversification dans laquelle chacun doit pouvoir se retrouver.
  • Dans tous les cas, le système d’information et les données qu’il reçoit, stocke, produit et fait circuler est à l’évidence indispensable à la bonne coopération entre professionnels, tout comme à la bonne gestion des rémunérations (en particulier via les indicateurs sur lesquels les financeurs calculent leurs paiements).

Résultats d'une étude menée aux Etats-Unis sur des patients ayant bénéficié de soins primaires

En janvier 2019, JAMA internal medicine a publié des résultats2 transmis par une équipe bostonienne exploitant les données de 70 000 patients recueillies entre 2012 et 2014 ; échantillon représentatif de la population nord-américaine, âgée de 18 ans et plus.

En réalité, cette équipe bostonienne reconduit cette étude régulièrement ; ainsi dans une publication d’octobre 2016, l’analyse des données recueillies depuis 2002 n’avaient pas montré de différences significatives. Ce n’est plus le cas cette année.

Au sein de cet échantillon de 70 000 sujets ambulatoires, les 20 000 patients qui bénéficiaient de soins primaires apparaissent "mieux" suivis que les 50 000 qui n’en bénéficiaient pas.

Ce meilleur suivi était attesté par trois types d’indicateurs : 

  • des indicateurs de "High-Value" comme le dépistage des cancers, le suivi du diabète ou encore la prévention du tabagisme ou du surpoids,
  • des indicateurs de "Low-Value" (où les résultats étaient cependant contrastés, avec par exemple, davantage de prescriptions d’antibiotiques pour les 20 000 patients suivis en soins primaires),
  • des indicateurs de l’avis et du ressenti des patients, pour lesquels les 20 000 se félicitaient davantage de l’accessibilité aux soins et de la possibilité d’échanger aisément avec les soignants.

A noter cependant qu’il n’y avait pas de différences significatives entre les 20 000 et les 50 000 pour les passages aux urgences et le recours à l’hospitalisation.

Que révèlent ces résultats ?

Dans le même numéro du JAMA internal medicine, un professeur d’internal medicine d’Harvard, homme d’expérience, zélateur confirmé et lucide de la valorisation du Primary Care fait le constat suivant : 

  • les Etats-Unis dépensent beaucoup pour la santé,
  • leurs statistiques de santé sont médiocres,
  • les soins primaires sont sous-financés (7 % du total des dépenses de santé),
  • En revanche, d’autres pays de l’OCDE dépensent moins pour leur santé, leurs statistiques de santé sont bien meilleures mais les soins primaires y sont moins sous-financés, de l’ordre de 15 à 20 % du total des dépenses de santé.

Comment investir dans les soins primaires ?

En conséquence le commentaire3 plaide pour une croissance des investissements pour les soins primaires (de "premier recours" ou de "proximité").

Cependant cette croissance ne peut pas se faire sans plusieurs aménagements.

Ainsi, l’analyse des données publiées par l’équipe de Boston est en faveur des soins primaires ; cependant les résultats sont largement perfectibles (au point que le commentaire évoque le verre à moitié vide/ou plein).

De tels aménagements concernent :

  • la réalité du travail en équipe pluriprofessionnelle, permettant in fine, aux médecins de se recentrer sur leur métier et leur expertise,
  • la simplification des contraintes administratives permettant aux équipes de ne pas passer trop de temps à saisir des données sur les systèmes d’info,
  • l’amélioration des données traduisant l’état des patients, afin que les indicateurs expriment ce qui est réellement important dans les résultats cliniques et le ressenti des malades,
  • la formation initiale des futurs professionnels de santé afin que le travail en équipe soit optimal au bénéfice des patients,
  • les relations et les coopérations entre les professionnels du secteur ambulatoire et ceux qui exercent sur les plateaux techniques ou dans les établissements, afin que s’établisse une véritable communauté entre les deux,
  • Et, bien entendu, la diversification des modes de rémunération afin d’encourager les échanges et leur contenu entre patients et professionnels au lieu de favoriser le volume d’actes.

Vaste programme...

Références

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