Le fast tracking en ambulatoire

Le 21.06.2016 par Bruno FRATTINI, Expert en prévention des risques, et Eric LOPARD, Médecin anesthésiste
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Le fast tracking en ambulatoire

Le terme anglais "fast track", couramment utilisé dans les pays anglo-saxons et scandinaves, signifie "raccourci" ou "shunt" dans un circuit préétabli. Ce concept s'adapte bien au parcours de soins ambulatoire, qui vise la réalisation d’actes chirurgicaux et d’actes diagnostiques invasifs dans des conditions optimales de sécurité pour les patient(e)s, avec une sortie rapide sans douleur et avec une maîtrise des effets secondaires de l’anesthésie, de la chirurgie et/ou de l’examen diagnostique.

Le décret n° 2012-969 du 20 août 2012 fixe les nouvelles conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation :

  • patients pris en charge pour une durée maximale de 12 heures ;
  • structures identifiables par les usagers et faisant l’objet d’une organisation spécifique ;
  • accessibilité et circulation dans le secteur devant permettre le passage d’un patient couché, appareillé et accompagné ;
  • emplacement du secteur permettant la limitation des déplacements du patient à son strict minimum ;
  • structures et unités de soins organisées pour assurer :
  • l’accueil et le séjour du patient et de son accompagnant,
  • l’organisation, la préparation et la mise en œuvre optimale des protocoles de soins,
  • la surveillance et le repos adaptés à chaque patient,
  • les conditions d’hygiène et d’asepsie nécessaires,
  • le respect de l’intimité et de la dignité du patient,
  • le stockage des produits de santé et du matériel et équipements nécessaires aux soins et au transport des patients, la pré-désinfection des matériels et l’élimination des déchets.

Le concept du fast track est un principe qui s’adapte bien au parcours ambulatoire, en particulier pour certaines spécialités médico-chirurgicales.

Pour établir une typologie précise d’activités, de nombreuses équipes ont réfléchi à l’organisation de ces parcours, en déterminant les moyens d’hébergement, les moyens médico-techniques à mobiliser et les ressources humaines nécessaires. Les durées de séjour et la nature de l’intervention permettent de construire des parcours très courts ou en fast tracking.

La zone opératoire est un secteur qui reste immuable dans ces nouveaux parcours, dont les normes techniques ne peuvent être modifiées.

Ce sont les zones autour du plateau technique qui évoluent, et notamment les espaces d’hébergement. La chambre ou le box est remplacé par une succession d’espaces adaptés à chaque temps du process de prise en charge. Le flux patients est géré pour diminuer au maximum l’attente des malades, toujours selon le concept de la "marche en avant".

Ces espaces adaptés sont souvent transformés en vestiaires, en salon d’attente en pré-opératoire comme en post-opératoire, ou en salle de préparation pour les anesthésies loco-régionales par exemple.

Des zones de confidentialité sont toujours prévues pour réaliser les visites pré-anesthésiques en pré interventionnel ou pour les visites pour aptitude à la rue en post-interventionnel.

Les espaces sont donc réduits, et permettent de mutualiser les équipes, de favoriser la communication entre professionnels de santé, de faciliter la surveillance des malades.

En contre partie, cette organisation exclut l’accompagnant, et oblige d’hyperspécialiser les activités médico-chirurgicales. Ces unités de chirurgie ambulatoire indépendantes sont souvent constituées pour l’endoscopie digestive, la chirurgie esthétique pour les gestes sous anesthésie locale, la chirurgie ophtalmologique, la chirurgie de la main,  cette liste n'étant pas exhaustive.

Si les techniques chirurgicales se sont développées pour offrir ces parcours de soins novateurs, les pratiques anesthésiques se sont adaptées également : la prise en compte de cette sortie rapide du patient, sans douleur et avec une bonne résolution des effets secondaires (en particulier les nausées-vomissements) nécessite une titration fine des médicaments et une prévention de ces effets secondaires.

Quand un réveil très rapide est possible, le by-pass de la Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI) est devenu un standard dans les pays d’Amérique du Nord. Le réveil immédiat a lieu en salle d’opération et le patient regagne directement le secteur dit de "repos".

Dans une étude multicentrique, Apfelbaum et all ont permis de montrer que le fast tracking pouvait concerner 60% des patients ambulatoires.

Mieux, l’établissement de critères stricts pour autoriser les patients à aller directement en salle de repos permettrait de diminuer les événements indésirables et le taux d’hospitalisation.

En revanche, la charge en soins infirmiers augmente, notamment en "secteur de repos".

En France, le passage en SSPI reste une obligation réglementaire (article D 6124-91 et suivants du CSP) après toute anesthésie même si l’on peut diminuer le temps de passage avec des critères objectifs d’évaluation. La sortie pourrait être décidée à partir de protocoles ou score spécifiques.

Les sociétés savantes et les praticiens de terrain semblent souhaiter que le cadre réglementaire évolue dans ce sens, car un passage obligatoire en SSPI, pour les patient(e)s opéré(e)s, par exemple d’une cataracte sous topique (avec une simple surveillance anesthésique au cours de l’acte) ou d’un acte chirurgical réalisé sous anesthésie loco-régionale installée depuis plus de 45 minutes, ne présente à l'évidence aucune valeur ajoutée en terme de sécurité.

Pour aller plus loin

> Procédures accélérées (fast tracking) en anesthésie ambulatoire – François Sztark, Marc Raucoules-Aimé – JARCA 2012

> Recommandations Formalisées d’Expert – Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire – Société Française d’Anesthésie et de Réanimation – Annales Françaises d'anesthésie et de Réanimation (2010) 29; 67-72

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