Cardiologie - Prescription inadaptée d’anticoagulants : décès au décours d’une prothèse de hanche d’un état de choc hémorragique

Un homme, âgé de 81 ans, est opéré d’une prothèse de hanche. Au premier jour post opératoire, il présente un hématome de cuisse compliqué à J 2 d’un état de choc hémorragique. Il décède à J 4 dans un tableau de défaillance multiviscérale.

Ce patient présentait des antécédents médicaux lourds (cardiopathie ischémique, HTA, insuffisance rénale modérée, triple pontage coronarien, prothèse totale de genou bilatérale). Il suivait régulièrement un traitement par Préviscan®, prescrit après son pontage de 2002 car celui-ci avait été compliqué précocement d’un thrombus du greffon et responsable d’un infarctus alors que le patient prenait régulièrement du Plavix®.

Lors d’une consultation cardiologique pré opératoire, il est prévu une échographie de stress et le remplacement transitoire du Préviscan® par une HBPM et celui du Plavix® par le Kardégic 75®.

Lors de la consultation anesthésique, il est classé ASA 2 et l’arrêt du Préviscan® est prévu le 23 juin, avec son remplacement par de l’Arixtra® (note : ceci n’est pas évident dans le dossier). Il est noté que le relais AVK est "prévu" par le cardiologue.

Le 30 juin, l’INR est à 1.2. Le 1er juillet, l’intervention se déroule sans difficulté. De 13 h 00 à 15 h 00, il est surveillé en SSPI. Des prescriptions post opératoires habituelles sont faites à la sortie avec "reprise du traitement personnel" et à 22 h 00, il lui est administré du Xarelto® 10.

A J 2, l’hémoglobine est à 7,2 g/l, il est transfusé.

Il est transféré en réanimation le soir du fait d’un malaise avec une perte de connaissance et d’un pouls filant. Les transfusions sont poursuivies, l’hémoglobine à 20 h 00 est à 5.5 g/l avec un TP à 15 % et un INR à 5.1, une créatinine à 45 mg /litre, une cytolyse. Le soir, le Xarelto® prescrit n’est pas fait.

Le 4 juillet, le lendemain, l’hémoglobine est à 6,8 g/l. Il persiste une hypocoagulabilité majeure, une aggravation de son insuffisance rénale et survient une hémorragie digestive de sang noir (antécédent d’ulcère gastrique à l’âge de 30 ans).

Les CPK MB sont élevés traduisant une souffrance myocardique. Il décède dans la nuit.

Trois réunions d’expertise seront nécessaires pour réunir l’ensemble des acteurs ayant participé à la prise en charge (5 médecins, l’EFS et la clinique). 

Les experts, (2013), (deux anesthésistes réanimateurs et un chirurgien orthopédique) rappellent la chronologie des faits et les reproches de la famille : transfusion tardive et effectuée après la survenue d’un état de choc, délai d’acheminement des produits sanguins de deux heures.

Les parties s’accordent pour ne pas revenir sur l’indication opératoire ni l’acheminement des dérivés du sang qui a été effectué selon les règles en vigueur. 

Lors des premières réunions, ils centrent la discussion sur la gestion des anticoagulants pré, per et post opératoire.

Il en ressort qu’il n’existait pas de protocole écrit sur la gestion des anticoagulants ni sur la répartition des rôles entre anesthésistes, chirurgiens et éventuellement cardiologues. 

En pré opératoire, le cardiologue avait prévu un remplacement transitoire par HBPM et Kardégic® en disant dans son courrier : "il faudra prévoir…", ce qui laisse supposer à juste titre que ce rôle est du domaine des anesthésistes.

Au cours de l’audition, un anesthésiste produit une pièce qui est la reproduction exacte de la lettre du cardiologue, sauf que n’y figure plus la dernière phrase conseillant le remplacement du Plavix® par du Kardégic®. Les experts ne peuvent savoir à qui attribuer ces modifications ni si le patient prenait effectivement du Plavix®. Ces deux courriers du cardiologue référent sont différents et "on relève donc une absence totale de clarté dans la responsabilité de la prescription".

Au cours de la dernière réunion, le cardiologue déclare, sans en avoir le souvenir exact, avoir modifié la lettre où figuraient les prescriptions de Plavix® et Kardégic® puisque ces médicaments n’étaient plus prescrits à ce patient depuis longtemps et qu’il a voulu en faire part au médecin anesthésiste pour sa consultation. Il pense que c’est lui qui a prescrit en pré opératoire de l’Arixtra® à des doses de 5 ou de 7.5, dose jugée excessive pour les experts compte tenu de l’âge et du caractère prophylactique de la prescription.

Lorsque l’anesthésiste a vu le patient en consultation pré anesthésique, il reconnaît être passé à côté de l’Arixtra® qu’il ne prescrivait pas à l’époque. La durée du relais avec le nombre d’injections sous cutanée, la dose quotidienne d’Arixtra® et le délai entre la dernière injection et l’intervention sont inconnus.

Après une revue complète de la littérature, la discussion finale est rédigée.

Les experts confirment que "la dégradation de l’état de santé du patient est due à l’état de choc hémorragique avec éventuellement une participation myocardique secondaire à celui-ci. La conjonction d’un hématome de cuisse, situation par ailleurs banale, s’est trouvée aggravée par une hypocoagulabilité secondaire à la prescription d’un anticoagulant en pré opératoire et d’un autre différent en post opératoire.

L’hypocoagulabilité est due à l’interférence médicamenteuse entre une activité anti-Xa indirecte en pré opératoire et anti-Xa directe en post opératoire, à l’âge et à une insuffisance rénale modérée. Ceci a contribué à augmenter la demi-vie de la molécule administrée en pré opératoire (Arixtra®), dont l’effet s’est trouvé potentialisé avec l’administration de Xarelto® à la 10e heure post opératoire, favorisant ainsi les troubles majeurs de la coagulation dont témoignent les examens biologiques. Une nouvelle prise de Xarelto® le 2e jour, alors que l’hématome s’aggravait, a contribué à l’évolution négative".

"Le cardiologue, qui recommande une HBPM, prescrit étonnamment de l’Arixtra® en pré opératoire…Au cours de la consultation d’anesthésie pré opératoire, cette prescription apparaît, laissant penser que l’anesthésiste aurait pu préférer ce médicament, qui n’est pas une HBPM et ne fait pas partie des recommandations de la HAS.

L’attention de l’anesthésiste n’a malheureusement pas été attirée sur ce point, d’autant que le patient est porteur d’une insuffisance rénale modérée, ce qui prolonge la durée d’action du produit et donc théoriquement prolonge l’hypocoagulation". La visite pré opératoire n’a pas servi de "verrou". En post opératoire, la prescription post opératoire de Xarelto® fait suite à une décision concertée des anesthésistes. Bien que non formellement contre indiqué dans ce cadre, elle est inadaptée chez un patient âgé avec une insuffisance rénale modérée chez lequel il va falloir reprendre très vite les AVK. Elle aurait dû conduire à préférer une HBPM.

En 2010, le Xarelto® était présent dans les établissements depuis moins d’un an. Il était mal connu des équipes opératoires. On peut regretter qu’il ait été prescrit.

Les experts concluent que les bonnes pratiques médicales n’ont pas été respectées en matière de prévention de la maladie thromboembolique.

La réflexion médicale a manqué. Il n’y a d’ailleurs dans cet établissement qu’une tradition orale et aucune règle écrite ne codifie les relais des anticoagulants ou leur prescription pré ou post opératoire.

Cet accident médical est en rapport avec un manquement aux bonnes pratiques en matière de gestion des anticoagulants, en vigueur au moment des faits.

En réponse à une question des différentes parties sur la répartition des responsabilités, les experts avaient indiqué que la gestion des anticoagulants en peri-opératoire est du domaine de compétence des anesthésistes.

Ceux-ci doivent, après s’être entretenus avec leurs collègues, en l’occurrence dans le cas présent, avec le cardiologue et le chirurgien, planifier le relais AVK par de l’Héparine et en post opératoire planifier le retour au traitement antérieur.

Il sera souligné par le défendeur du cardiologue, que le l’utilisation de l’Arixtra® n’était pas recommandée mais non contre indiquée. L’intervention, contrairement aux dires de la famille, n’a pas été particulièrement hémorragique.

L’objectif du traitement n’était pas celui d’une prévention classique mais d’un traitement à dose curative chez un patient qui avait fait une thrombose de son pontage coronaire.

La Commission CCI, (2013), estime que "la cascade physiopathologique ayant abouti au décès est due à un état de choc hémorragique, la participation myocardique, qui ne peut être exclue n’étant que secondaire…".

"Le relais Préviscan®-Arixtra® prescrit par le cardiologue et entériné par les anesthésistes est contraire aux recommandations. Par ailleurs, la posologie de l’Arixtra® est supérieure à celle recommandée pour la prophylaxie, à celle recommandée chez le sujet âgé et à celle recommandée en cas d’insuffisance rénale légère". La prescription de Xarelto®, à deux reprises, était inadaptée et a contribué à l’évolution péjorative".

Trois praticiens sont responsables : le médecin cardiologue (20 %), l’anesthésiste qui a procédé à la consultation pré anesthésique (50 %) et l’anesthésiste réanimateur responsable de la visite pré anesthésique, du per et post opératoire immédiat (30 %).