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Toute infection liée aux soins n’emporte pas nécessairement la qualification d’infection nosocomiale

Romain Raveau, Juriste

Le 07.03.2022
À 08:15

5 min

Une infection nosocomiale emporte en principe la responsabilité de plein droit des établissements de santé. Mais toute infection survenue dans les suites d’une intervention n’a pas nécessairement un caractère nosocomial. En voici l’illustration avec une affaire dans laquelle la MACSF a obtenu la mise hors de cause d’une clinique.

Qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ?

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite "Loi Kouchner" est venue poser le principe d’une responsabilité de plein droit (sans faute) des établissements de santé en cas d’infection nosocomiale.

Ainsi, il résulte de l’article L1142-1 alinéa 2 du Code de la santé publique que :

"Les établissements, services et organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère".

L’établissement de santé peut donc se voir exonéré de sa responsabilité s’il rapporte la preuve (non aisée) d’une cause étrangère qui se manifeste soit : par le fait d’un tiers, par le fait de la victime, par le cas fortuit. Par ailleurs, il est nécessaire que cette cause étrangère présente les caractéristiques de la force majeure à savoir un évènement imprévisible, irrésistible et extérieur. Ce dernier critère d’extériorité étant, en pratique, quasiment impossible à prouver.

Si la loi a prévu un régime d’indemnisation des conséquences d’infections nosocomiales, elle n’en a toutefois pas précisé la définition.

Le comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins en a donné la définition suivante :

"Une infection est dite nosocomiale ou associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge d’un patient et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge".

Cette définition est largement reprise par la jurisprudence :

"Une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge" (CE, 23 mars 2018, n° 402237).

Le décret du 12 novembre 2010 a assimilé les notions d’infections associées aux soins et d’infections nosocomiales. L’article R6111-6 du Code de la santé publique dispose que :

"Les infections associées aux soins contractées dans un établissement de santé sont dites infections nosocomiales".

Cette définition implique donc deux critères cumulatifs : une infection liée aux soins et contractée au sein d’un établissement de soins.

Rappelons ici qu’il relève toutefois du pouvoir souverain des juges du fond de qualifier juridiquement les faits qui lui sont présentés et que toute infection ne revêt pas nécessairement un caractère nosocomial.

Tel est le cas dans cette décision favorable obtenue par la MACSF.

Une infection de l’ombilic

La patiente est opérée au sein d’une clinique (assurée auprès de la MACSF) d’une hernie ombilicale en ambulatoire avec anesthésie générale.

Les suites seront marquées par des douleurs persistantes et un aspect suspect de l’ombilic. La patiente se rendra aux urgences où sera constaté un orifice chirurgical au niveau du nombril inflammatoire, purulent et malodorant.

La patiente subira une reprise chirurgicale conduisant à une ompralectomie.

Par l’intermédiaire de son assureur de protection juridique la patiente a sollicité la mise en place d’une expertise amiable unilatérale. L’expert conclura que la patiente a été victime d’une infection nosocomiale, dans la mesure où elle n’était pas infectée au moment de son entrée dans l’établissement de soins, et qu’elle avait déclenché une infection cliniquement évidente dans les jours qui ont suivi son hospitalisation.

Aucun accord n’ayant été trouvé sur la base de ce rapport, la patiente va alors solliciter une expertise judiciaire.

Un caractère nosocomial contestable

Dans son rapport, l’expert va s’attacher à décrire précisément le mécanisme d’apparition de l’infection.

Il précisera ainsi que :

"La cure de hernie ombilicale nécessite la dissection du sac herniaire, adhérent à l'ombilic. Ces adhérences peuvent être très serrées et, lors de la dissection, il peut survenir une dévascularisation de la peau ombilicale. Même une dissection très soigneuse peut entraîner ce type de complication qui n'est pas immédiatement décelable en per-opératoire. La dévascularisation de la peau de l'ombilic entraîne une nécrose secondaire dans les jours qui suivent l'intervention. La survenue de cette nécrose entraîne initialement l'apparition d'un œdème, parfaitement décrit dans ce dossier. Secondairement, apparaît inévitablement une surinfection des tissus nécrosés et oedématiés".

A l’expert de préciser que l’infection est donc secondaire à la survenue d’une nécrose cutanée, elle-même secondaire à une dévascularisation de la peau de l’ombilic, par ailleurs qualifiée par l’expert d’aléa thérapeutique.

Assignés au fond, nous contestons le caractère nosocomial de cette infection dès lors que l’infection, bien qu’associée aux soins (en l’espèce à l’intervention initiale en ambulatoire) n’a pas été contractée au cours de l’intervention et donc au sein de l’établissement, mais est la conséquence inévitable d’une nécrose de la peau elle-même qualifiée d’aléa thérapeutique.

Un aléa thérapeutique qui ne peut être qualifié d’infection nosocomiale

Le tribunal judiciaire va faire droit à notre argumentation et débouter la patiente de l’ensemble de ses demandes.

En conclusion
Après avoir rappelé les différentes définitions médicales des infections nosocomiales, le tribunal va conclure que la patiente n’a pas été victime d’une infection causée par un germe (qu’il soit endogène ou exogène) qui aurait pénétré le site opératoire au cours de l’intervention, mais a été victime d’une complication qualifiée d’aléa thérapeutique dont l’évolution inévitable vers une surinfection ne saurait permettre de qualifier ladite infection de nosocomiale. En outre, le juge précise que si le processus ayant conduit à l'infection de la victime n’était pas imprévisible, la preuve d'une cause étrangère est établie par la démonstration que la clinique ou le médecin n'aurait pu l'éviter.

Quid de la qualification d’un Covid contracté en établissement de santé ?

Si la jurisprudence n’a pas encore eu l’occasion de se positionner sur le caractère nosocomial des infections au Covid-19 contractées au sein d’un établissement de santé il semble tout de même possible d’envisager deux axes de défense.

Le premier axe de défense tenant à la qualification même d’infection nosocomiale

Comme indiqué dans l’article ci-dessus, il ressort des dispositions de l’article R 6111-6 du code la santé publique que pour être qualifiée de nosocomiale l’infection doit être :

contractée dans un établissement de santé,
à l’occasion des soins délivrés au patient (acte de prévention, de diagnostic ou de soins).

C’est précisément ce deuxième critère tenant au lien de causalité avec un acte de prévention, de diagnostic ou de soins qui pourra être contesté dans le contexte d’une pandémie mondiale telle que celle que nous avons connue.

Le deuxième axe de défense tenant à l’exonération pour cause étrangère

Si la qualification d’infection nosocomiale devait être retenue, il serait néanmoins possible de soulever la cause étrangère comme cause d’exonération en arguant d’une cause extérieure à l’hospitalisation et aux soins (une pandémie mondiale) qui était imprévisible dans sa survenue et irrésistible dans ses effets compte tenu des moyens dont disposaient les professionnels de santé.