Choc septique compliqué d’un SDRA

Des complications anesthésiques au cours d’une salpingectomie

Une jeune patiente de 36 ans, porteuse d’une endométriose, est traitée dans le cadre d’un programme d’insémination intra-utérine.

Elle consulte pour des douleurs pelviennes faisant découvrir une grossesse extra-utérine avec hémopéritoine de moyenne abondance. Il est donc décidé de réaliser une salpingectomie gauche par laparotomie, en urgence.  

L’induction est réalisée en séquence rapide (ISR) avec Propofol, Sufentanil et Esmeron^®. Quelques secondes plus tard, il survient :

• un rash cutané généralisé ; 
• un collapsus cardio vasculaire majeur avec pression artérielle non détectée au brassard brachial ;
• tachycardie à 165 bpm. 

Un choc anaphylactique à l’Esmeron^® est suspecté : la prise en charge consiste en un remplissage volémique, l’administration de bolus répétés d’Adrénaline et hydrocortisone 1 mg/kg. Les prélèvements pour recherche d'anaphylaxie (histamine, tryptase) sont réalisés. 

Après 20 minutes de réanimation, une stabilisation hémodynamique est obtenue, permettant la réalisation du geste chirurgical. La patiente est transférée en réanimation sous Adrénaline 3 mg/h IV à la seringue électrique pour la prise en charge postopératoire. 

Des suites compliquées 

À J2 postopératoire, alors que la patiente est toujours intubée et sous catécholamines, il apparaît une fièvre à 40°C et une hypoxémie sévère nécessitant la curarisation et l’augmentation de la FiO2 à 100 % : un diagnostic de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique précoce (PAVM) bilatérale est posé. 

Une hémoculture, prélevée la veille, et un prélèvement bronchique reviennent positifs à Streptocoques beta-hémolytiques du groupe A (d’origine génitale), motivant l'introduction d'une antibiothérapie empirique par Augmentin^® et Gentamicine (400 mg). 

Le lendemain, la patiente s’aggrave au plan respiratoire suite à l’apparition d’un SDRA nécessitant l’introduction de NO et des séances de décubitus latéral alterné. L’antibiothérapie est élargie à Tazocilline et Levofloxacine. 

À J5, il survient un pneumothorax droit et à J6 un pneumothorax gauche, avec persistance d'une hypoxémie profonde malgré le drainage pleural. Une assistance extracorporelle veino-veineuse (ECMO V-V) est posée par l'Unité Mobile du CHU le plus proche où elle est ensuite transférée. Une thrombose veineuse de la jugulaire interne droite et de la veine cave inférieure surviennent par la suite, motivant l'introduction d'une anticoagulation orale par Eliquis^®. 

Que disent les experts ?

Le choc anaphylactique à l’Esmeron^® est considéré comme un accident médical non fautif dans la mesure où :

• son utilisation était justifiée (induction "estomac plein") ;
• sa survenue était imprévisible : l'incidence de l'anaphylaxie aux curares en France a été évaluée à 250 par million d’anesthésies lorsque le protocole comporte l’utilisation d’un curare. L’utilisation du Sugammadex dans le choc anaphylactique à l’Esmeron^® n'est pas formellement recommandée, lui aussi étant associé à un risque allergique¹. 

En revanche, ils considèrent l’absence d’antibioprophylaxie comme étant à l'origine d'une perte de chance de 30 % de ne pas avoir d'infection postopératoire à streptocoques du groupe A et ses conséquences (les recommandations de la SFAR indiquent que « l’antibioprophylaxie diminue d'environ 50 % le risque d'infection du site opératoire », toutes chirurgies confondues).

De même, les paramètres de ventilation mécanique ne respectant pas les principes de la ventilation protectrice du SDRA (RFE SRLF 2019), ils retiennent une perte de chance de 50 % d’éviter le barotraumatisme, les pneumothorax et l’ECMO. Elle est répartie de la façon suivante :

• 30 % pour le réanimateur ayant pris en charge la patiente avant le diagnostic de SDRA ;
• 70 % pour celui étant intervenu dès J3, après le diagnostic.

Effectivement, malgré l’apparition du SDRA, la patiente a continué à être ventilée avec un volume courant (Vt) entre 500 et 600 ml pendant 72 heures alors que le Vt idéal recommandé se situait entre 292 mL et 390 ml.

L’absence de traçabilité de la Pression de Plateau est considérée aussi fautive.