Cancérologie - Extravasation en cours de chimiothérapie : prise en charge non conforme

C’est à l’occasion d’une mammographie de dépistage qu’est suspecté un cancer du sein droit chez cette femme de 59 ans (antécédent de cancer du sein chez sa sœur). Après confirmation de la nature maligne par biopsie, elle subit une mastectomie droite avec un curage axillaire. Il s’agit d’un cancer lobulaire infiltrant de 3 cm de diamètre, sans atteinte ganglionnaire avec des récepteurs hormonaux positifs. Après avis de la RCP, il est décidé une chimiothérapie de type FEC (6 cures) et la prescription d’un inhibiteur d’aromatase.

Après mise en place d’un site implantable, sans incident, la première cure se déroule un vendredi après-midi, début octobre. La perfusion se déroule apparemment sans problème, mais à la fin de celle-ci, la patiente se plaint d’une douleur au niveau du site de perfusion irradiant dans le bras et le sein controlatéral. Le diagnostic de l’extravasation est immédiatement évoqué par l’infirmière, compétente en matière de chimiothérapie, qui constate également la modification de couleur de la paroi thoracique. Le médecin responsable de l’hôpital de jour ne pouvant être joint, c’est un attaché qui est appelé et ne peut se déplacer que deux heures plus tard ; il prescrit un traitement antalgique et anti-inflammatoire. La patiente quitte l’établissement vers 17 heures. Des pansements sont effectués à domicile tous les deux jours puis tous les jours.

Quinze jours plus tard, son cancérologue recommande de suspendre la chimiothérapie et la poursuite des soins locaux. L’importance de l’inflammation, des phlyctènes mammaires du sein gauche et des douleurs conduisent à une hospitalisation une semaine plus tard, pendant les vacances scolaires (la patiente étant assistante maternelle), et à une majoration du traitement antalgique par des morphiniques. Le cancérologue revu un mois plus tard confirme la poursuite du même traitement local et compte tenu de ces complications sévères, indique qu’il n’est pas prévu de reprendre la chimiothérapie, ce d’autant qu’il n’y avait pas d’autre facteur de mauvais pronostic que la taille de la lésion.

La patiente prend, de sa propre initiative, un rendez-vous dans un service de brûlés, trois mois après la complication. Elle y rencontre deux praticiens successifs qui prescrivent des pansements à base d’argent et prévoient une détersion chirurgicale des tissus nécrosés.

Un chirurgien plasticien l’opère à trois reprises (excisons puis greffes). Le PAC est retiré au cours de la troisième intervention.

Les greffes ont pris à 80 %, la cicatrisation est effective en avril. Les douleurs s’amoindrissent progressivement.

Elle porte plainte au tribunal civil.

Le premier expert, (2007), chirurgien cancérologue, conclut fort justement que l’extravasation n’est pas contestée. Cette complication grave est bien connue. C’est de la rapidité de son diagnostic et de sa prise en charge que dépend l’évolution. En effet, c’est la quantité de produit diffusé qui conditionne sa gravité.

Si la pose a été sans problème, puis la perméabilité du PAC vérifiée en début de perfusion, "on peut s’étonner qu’en raison de l’importance de la nécrose, qui correspond à une quantité importante de produit ayant diffusé dans le sein, les symptômes ne soient apparus qu’à la fin de la perfusion". L’expert n’a pas d’explication claire à la survenue de cette extravasation.

La gestion de cette extravasation s’est déroulée pendant un weekend. Si des soins ont été prescrits, l’évaluation exacte de la gravité n’a pas été faite immédiatement et aucun plasticien n’a été consulté en urgence. Les médecins ont d’ailleurs modifié leurs pratiques depuis cet accident et des procédures sur la conduite à tenir ont été rédigées dans l’établissement.
L’expert dispose de nombreuses photos prises par la patiente pendant ses soins.

A la décharge de l’équipe médicale, il n’était pas facile de délivrer des soins à cette patiente car son activité d’assistante maternelle était prioritaire pour elle et elle a d’ailleurs continué de garder l’enfant pendant les soins à domicile et a calculé ses dates d’hospitalisation au moment des vacances scolaires.

Ces dernières réflexions de l’expert ne seront pas du tout appréciées de la patiente et de ses conseils et un dire de l’avocat particulièrement "vif" fera l’objet d’une réponse assez ferme de l’expert. Il précisera en outre que la date de l’intervention chirurgicale, quasiment toujours nécessaire, est difficile à établir avec précision. Si on opère trop tôt, l’excision des tissus risque d’être incomplète et de réclamer plusieurs interventions ; ce fut d’ailleurs le cas pour cette patiente.

Après cette expertise, des métastases hépatiques et vertébrales sont découvertes. Une chimiothérapie est instituée avec un cathéter du côté de la mastectomie, qui se thrombose au bout de 4 cures. L’efficacité est de courte durée et la patiente décède en 2008 quelques mois après la découverte de métastases cérébrales.

Le mari décide de demander une autre expertise et envoie un dossier à la CCI.

Une deuxième expertise, (2010), par un cancérologue, reprend des conclusions médicales strictement identiques à l’expertise précédente au sujet de l’extravasation et de sa prise en charge. Il est de plus précisé que l’arrêt de la chimiothérapie adjuvante a contribué en partie à la récidive, même s’il s’agit d’une tumeur lobulaire donc moins chimio-sensible que les lésions intra-canalaires, et que la récidive, peu chimio-sensible, a continué à progresser. L’expert conclut que la perte de chance est de 25 %.

La Commission CCI, (2010), retient la responsabilité de l’établissement du fait de son personnel, celle des médecins du fait de l’absence d’évaluation exacte de la gravité de l’accident et de l’absence d’avis chirurgical précoce. Une perte de chance de survie de 25 % est retenue. Le refus d’offre relance la procédure judiciaire.

Le TGI, (2013), estime qu’aucune faute ne peut être imputée à la clinique. Le diagnostic de la complication a été fait immédiatement lorsque la patiente s’est plainte d’une vive douleur. Si l’infirmière a dû téléphoner à trois reprises avant de joindre un médecin, il s’agit d’un comportement pouvant être reproché aux médecins eux-mêmes qui exercent en libéral et non à la clinique qui avait mis en place un service de garde.

Le fait qu’un protocole ait été mis en place après l’accident n’est pas suffisant pour démontrer l’existence d’une faute, dès lors qu’à l’époque, aucun protocole n’était obligatoire en matière de suivi d’extravasation et qu’on ne saurait reprocher à la clinique d’avoir tiré les enseignements de la survenue d’une telle complication.

Les magistrats reprennent les courriers écrits par le cancérologue 15 jours et six semaines après l’accident : celui-ci décrit l’importance des lésions, la nécessité de recourir à des morphiniques mais il ne parle à aucun moment d’une hospitalisation ni d’un avis chirurgical et à deux reprises "persiste dans l’application d’un traitement inefficace sans rien modifier".

Ce n’est que lorsque la patiente aura consulté de sa propre initiative un chirurgien que le cancérologue prescrira les examens complémentaires sollicités par celui-ci (échographie mammaire et axillaire, Doppler) à la recherche d’une collection profonde à drainer.

Les magistrats soulignent que les experts ont considéré que la prise en charge de cette patiente était plus difficile car elle souhaitait poursuivre ses activités : cette remarque tend à démontrer que le médecin n’avait pas informé de manière adaptée sa patiente sur la gravité de son état et sur les risques à poursuivre son activité de garde d’enfant compte tenu de l’infection de la plaie et de la nécrose.

Le médecin devra indemniser, non pas les conséquences de l’extravasation qui n’est pas fautive, mais les conséquences de l’absence de réaction efficace dans la prise en charge de ces conséquences, retard estimé à deux mois. Ce préjudice sera évalué à 25 % du préjudice total subi.

En revanche, ils ne retiennent pas de perte de chance de survie résultant dans l’arrêt de la chimiothérapie car si l’arrêt du traitement est consécutif à l’extravasation, aucun élément médical ne permet d’affirmer que le traitement aurait pu être repris si les suites de l’extravasation avaient été gérées plus efficacement.

Indemnisation totale : 24 738 € (dont 1 972 € pour les organismes sociaux).