Transfusion sanguine : une fatale erreur !

Une transfusion mortelle

Un homme âgé de 67 ans est suivi dans un centre hospitalier en raison d’une récidive de cancer ORL diagnostiquée un an plus tôt. 

Alors qu’il était prévu qu’il soit admis dans le service de pneumologie le lundi, il est conduit aux urgences la veille du fait d’un choc septique. Il y est alors examiné par un médecin senior et un interne de garde. Après examen, ils décident de son hospitalisation.

En raison de son anémie, une transfusion de deux culots de globules rouges (CGR) est également prescrite par l’interne.  

Ne pouvant être accueilli dans le service de pneumologie, le patient est finalement orienté vers le service de médecine 2. 

Entre temps, l’infirmière de garde demande à un ambulancier d’aller chercher le dossier du patient aux archives centrales, après lui avoir donné son identité.

Le dossier n’étant pas trouvé, l’infirmière de garde des urgences, sachant que le patient devait être admis le lendemain en pneumologie, contacte sa consœur pour qu’elle fasse une recherche. Après s’être rendu dans son service, l’infirmière de pneumologie constate que le nom du patient figure sur le tableau de service. Elle trouve en outre dans un bac un dossier au nom du patient, et le transfère donc en médecine 2.

L’infirmière de garde en médecine 2, après avoir reçu à la fois le dossier médical du service de pneumologie et celui des urgences, extrait du dossier de pneumo les deux feuilles de détermination du groupe sanguin et les fait porter en urgence au laboratoire avec la prescription médicale de transfusion sanguine. La technicienne de laboratoire de garde, après analyse des documents transmis, délivre un culot de CGR de groupe A+ et prépare le deuxième culot pour sa collègue devant assurer la suite de la garde, tout en lui joignant la copie des documents remis.

Avant de procéder à la transfusion du premier culot, l’infirmière de garde, procède au test ultime de compatibilité. Le test n’ayant pas relevé d’incompatibilité, elle procède à la transfusion qu’elle surveille durant quinze minutes. 

Trente minutes après le début de la transfusion, le patient fait un malaise. L’infirmière arrête alors la transfusion, et fait appel à l’interne de garde qui se rend auprès du patient. Face à un incident dont il ne comprend pas l’origine, ce dernier fait appel à son médecin senior qui s’adresse au médecin réanimateur de garde. Celui-ci se rend donc à son tour au chevet du patient. Estimant, après examen, qu’il ne relève pas de la réanimation, il fait reprendre la transfusion, tout en demandant à l’interne d’être prudent. Le reste de la transfusion du premier CGR se passe sans difficulté apparente.

Après transmission des consignes, l’infirmière de nuit demande à l’une de ses collègues d’aller chercher le second CGR. Celui-ci lui est remis par la nouvelle laborantine de garde. Une fois reçu, l’infirmière procède elle aussi au test ultime de comptabilité qui s’avère de nouveau négatif. Elle effectue donc la transfusion du deuxième CGR. 

Au cours de la nuit, l’infirmière constate que l’état de son patient s’est aggravé. Elle fait alors appel à l’interne de garde qui l’examine et prescrit des calmants. Malheureusement, deux heures plus tard, l’infirmière constate le décès du patient.

Une cascade d'erreurs

Selon l’expert, "l’acte transfusionnel a été marqué par des carences graves caractérisées par une série d’erreurs consécutives et collectives ayant pour origine une confusion homonymique". Il précise qu’"un certain nombre de bonnes pratiques transfusionnelles en vigueur dans notre pays et définies pour certaines par voie règlementaire n’ont pas été respectées".

Après avoir analysé le déroulement des faits, l’expert relève ainsi pas moins de 6 erreurs ou dysfonctionnements en cascade : 

• L’infirmière de pneumologie a transféré en médecine 2 le dossier médical d’un patient du même nom sans procéder à la validation de la date de naissance (tout comme le service de médecine 2 à l’arrivée du dossier du patient homonyme d’ailleurs !!). 
• L’interne qui a prescrit les deux CGR a mal renseigné le formulaire de transfusion. Il n’a pas rempli la mention obligatoire indiquant le groupe sanguin, ni même la mention concernant la date de naissance du malade, et n’a pas signé son ordonnance.
• Le dépôt a distribué deux unités de CGR malgré les imprécisions de l’ordonnance.
• Le premier CGR est posé par une infirmière de médecine 2 qui ne s’assure pas de l’identité complète du malade, et notamment de sa date de naissance, alors que "ces consignes sont élémentaires, obligatoires et à la base de toute transfusion" comme le rappelle l’expert.
• Le test ultime pré transfusionnel consistant à vérifier les groupes sanguins ABO du patient et du CGR a été fait et correctement réalisé, mais il a été "mal interprété" à deux reprises .
• Malgré les signes cliniques pouvant faire évoquer un accident hémolytique d’origine transfusionnelle, la transfusion a été poursuivie jusqu'à la fin de la seconde unité de CGR.

Un jugement : cinq condamnations

Après instruction, neuf professionnels de santé (deux médecins, un interne, quatre infirmières et deux techniciennes de laboratoire) ont été poursuivis pour homicide involontaire et renvoyés devant le tribunal correctionnel de Brest. 

Chose rare, dans cette affaire, le centre hospitalier a lui aussi été poursuivi en tant que personne morale.

Le tribunal a finalement condamné à 1 500 € d’amende, avec sursis, deux des infirmières, ainsi que les deux techniciennes de laboratoire.

Pour les juges, même si le patient présentait à son admission aux urgences un état précaire dû "à sa pathologie carcinologique, à une infection pulmonaire et un choc septique", le choc transfusionnel par incompatibilité ABO a eu un rôle causal dans le décès du patient.

En ce qui concerne les responsabilités : 

• les deux infirmières qui se sont succédées en médecine 2 ont été déclarées coupables pour ne pas avoir vérifié attentivement l'identité du patient, ce qui a conduit à l'utilisation du dossier médical d'un autre patient. Il leur est également reproché d’avoir mal interprété l’ultime contrôle immunologique réalisé avant transfusion ;
• les deux techniciennes de laboratoire se sont, quant à elles, vu reprocher l’absence de vérification préalable de l’état civil complet du malade concerné par la transfusion à effectuer, et la délivrance de sang pour le patient alors que la commande de sang n’avait pas été signée ;
• le centre hospitalier a, quant à lui, été reconnu coupable de "fautes d’imprudence et de négligence", et condamné à payer 15 000 € d'amende. Il lui était en l’espèce reproché une succession de dysfonctionnements à l’occasion de la communication du dossier du patient, de la commande de produits sanguins et de la transfusion, impliquant ses organes ou ses représentants. L'hôpital a également été condamné pour ne pas avoir mis les outils nécessaires à la disposition de son personnel médical afin d'avoir accès aux dossiers des patients. Au moment des faits, il n’y avait pas de consignes précises permettant d’identifier les processus de sortie des dossiers patients des archives, et la formation à la délivrance du sang des techniciens de laboratoire n’avaient pas encore été réalisée.

Vérifier l'identité du patient, c'est garantir sa sécurité !

Les erreurs d’identification de patients sont un risque connu, …et souvent inacceptable, nécessitant la plus grande vigilance.

L’identitovigilance doit être l’affaire de tous : personnels administratifs et professionnels médicaux ou paramédicaux, mais aussi patients et accompagnants.

Elle doit être respectée à chaque étape : s’il est essentiel de vérifier l’identité à l’arrivée du patient, il faut également que tous les professionnels qui interviennent la vérifient systématiquement tout au long de la prise en charge.