Vigilance dans la gestion du matériel anesthésique

Une patiente est hospitalisée au sein d’une clinique pour subir une intervention de chirurgie plastique pratiquée sous anesthésie générale. Elle décède en salle de réveil suite à un pneumothorax bilatéral compressif compliqué d'une embolie gazeuse.

Ses ayants-droit portent plainte. Après enquête, une information est ouverte du chef d’homicide involontaire contre la clinique et trois professionnels de santé intervenus dans la prise en charge de la patiente.

Il est reproché à la clinique de graves défaillances. Celle-ci n’aurait pas respecté les procédures de fonctionnement et d’utilisation du matériel anesthésique : aucune traçabilité et vérification dudit matériel quant à sa conformité n’ont été effectuées, la gestion du matériel de réanimation (et notamment des valves) n’a pas été réalisée conformément aux règles de l’art et le personnel notamment chargé de la matériovigilance n’a pas été formé aux missions de gestion du matériel anesthésique.

Sont également mis en cause le médecin anesthésiste-réanimateur, le cadre du bloc gérant le personnel et responsable « matériovigilance » et l’infirmière chargée de la surveillance des constantes de la patiente en SSPI.

L’expert considère que le décès de la patiente est imputable à une longue liste d’anomalies dans l’organisation et la pratique des soins dans l’établissement de santé.

En effet, il ressort de l'expertise que le décès est dû au dysfonctionnement d'un matériel de réanimation (valve de ventilation). Selon l’expert, ce dysfonctionnement est dû à une mauvaise utilisation du matériel (mélange de deux pièces de marques différentes). Plus précisément, il s’agit d’une erreur de montage du clapet LSA sur une valve Ambu qui a créé un frein expiratoire significatif contraignant la patiente à produire des efforts constants pour expirer jusqu’à son épuisement.

L’expert ajoute que la tentative de ventilation au ballon, en SSPI, de l’infirmière et du médecin anesthésiste-réanimateur a provoqué le blocage total du clapet inspiratoire de la valve Ambu bloquant définitivement toute possibilité d’expiration et déclenchant le ou les pneumothorax.

Il relève également l’existence d’un défaut de vérification tant au niveau de l'installation de la patiente qu'au niveau de l'organisation générale de la maintenance des dispositifs médicaux (notamment anesthésiques) au sein de l'établissement.

L’expert conclut que l’erreur de montage est d’origine humaine (auteur non identifié). Il précise que cette erreur n’aurait pas eu ces conséquences dramatiques si les procédures imposées par les recommandations professionnelles et par les textes réglementaires avaient été respectées par le personnel médical et paramédical intervenu auprès de la patiente.

Le Tribunal correctionnel relève l’existence de nombreux dysfonctionnements dans l’organisation de la clinique en lien de causalité direct et certain avec le décès de la patiente. La clinique est déclarée coupable d’homicide involontaire et est condamnée au paiement d’une amende de 75.000 €.

S’agissant de la gestion du matériel anesthésique, les juges indiquent qu’il est établi et non contesté que « l’erreur de montage du clapet LSA sur une valve Ambu résulte d’une gestion totalement anarchique des pièces détachées de valve qui étaient mélangées en vrac dans une boite stockée dans le bureau du cadre infirmier et accessibles à tout un chacun sans aucun contrôle ». Les deux valves utilisées sur la patiente étaient de marques différentes et donc incompatibles l’une avec l’autre.

Les juges notent que ces deux valves ont été livrées à la clinique en mai 2002 et ont été utilisées pour l’intervention de la patiente en 2011. Dans la mesure où elles ont une durée de vie très limitée de 50 cycles de décontamination stérilisation ou deux années de stockage, elles étaient donc largement périmées.

Ils relèvent également que les notices d’utilisation des valves étaient jetées à leur ouverture et que le personnel médical et infirmier ne connaissait pas le fonctionnement des valves Ambu pourtant d’une grande particularité et à fort risque.

En conséquence, pour le Tribunal, la clinique n’a pas, à l’époque des faits, mis en place « des procédures de fonctionnement ou de gestion du matériel anesthésique » conformes aux règles de l’art.

Sur la formation du personnel aux missions de gestion du matériel, le Tribunal relève une insuffisance en la matière. Aucune formation à l’utilisation des dispositifs médicaux n’a été réalisée dans l’établissement. Les juges rappellent que tant les médecins anesthésistes-réanimateurs que les infirmières ne connaissaient pas le fonctionnement précis des valves LSA ou Ambu pour lesquelles il n’existait pas de notice à disposition, ni de formation.

Il ajoute que même le responsable chargé de la matériovigilance dans l’établissement n’a pas été formé à la gestion des valves et pièces détachées anesthésiques.

S’agissant de la gestion du personnel infirmier en SSPI, le Tribunal estime que la clinique ne forme pas ses infirmiers aux risques anesthésiques pourtant particulièrement élevés existant notamment en SSPI. Il considère également que l’effectif infirmier présent en SSPI était insuffisant : « c’est au mépris des règles de sécurité les plus élémentaires le jour du décès de [la patiente], qu’il n’y avait qu’une seule infirmière en SSPI alors que selon les recommandations de la SFAR de 1994 : ‘le nombre de personnes effectivement présentes en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à 2’ ».

Enfin, le Tribunal relève l’existence de recommandations faites par l’ARS aux termes de l’enquête administrative ouverte à la suite du décès de la patiente préconisant la mise en œuvre de mesures de sécurité à mettre en place d’urgence et notamment la fermeture des cinq blocs opératoires.

Par ailleurs, le Tribunal correctionnel déclare également coupables d’homicide involontaire :

• le cadre responsable de la matériovigilance pour avoir commis des fautes d’une particulière gravité dans la gestion du matériel « sensible » d’anesthésie (4 mois d’emprisonnement avec sursis et une interdiction temporaire d’exercice pour une durée d’un mois),
• le médecin anesthésiste-réanimateur pour avoir commis de graves manquements tant dans la vérification de l’état et du fonctionnement du matériel anesthésique que dans la surveillance de la patiente en salle de réveil (6 mois d’emprisonnement avec sursis et une interdiction temporaire d’exercice pour une durée de 2 mois),
• l’infirmière présente en SSPI pour ne pas avoir assuré une surveillance constante de la patiente pourtant branchée sur le poste de réanimation (6 mois d’emprisonnement avec sursis et une interdiction temporaire d’exercice pour une durée de 4 mois).

Un appel est en cours dans cette affaire.