Le contrat d’engagement de service public (CESP)

Les zones sous-denses en médecine s’accentuent depuis plus de quinze ans. Aucun territoire n’est épargné par le manque d’une ou plusieurs spécialités, dont la médecine générale, base du médecin traitant.

D’une part, les effets du numerus clausus insuffisant ont été corrigés par une augmentation très tardive et modeste dans un premier temps (à partir de 1994), point d’inflexion de la courbe. Les médecins étrangers titulaires d’un « diplôme union européenne », ou « hors union », ont certes complété les effectifs manquants mais seulement de façon significative depuis 13 ans.

D’autre part, les zones sous-dotées ont bénéficié de mesures d’incitations (financières, organisationnelles pour l’installation…) pour favoriser l’attractivité et une allocation versée pendant les études universitaires avec, en contrepartie, l’engagement d’une installation future dans une zone où l’offre médicale est insuffisante. C’est le contrat d’engagement de service public (CESP).

Le fonctionnement du CESP

Créés par la loi HPST (Hôpital Patients Santé et Territoires) du 21 juillet 2009, les CESP proposent aux étudiants en médecine ayant réussi la première année commune des études de santé (PACES) une allocation mensuelle d’environ 1 200 euros bruts versée par le Centre National de Gestion (CNG), sous condition d’un exercice dans une zone sous-dotée selon les critères du schéma régional de l’offre de soins, qui comporte actuellement deux priorités :

L’allocataire s’engage à adopter comme lieu d'exercice l’une de ces zones pour une durée équivalente à la perception de l’allocation, et au minimum deux ans pour un engagement d’un an.

Un étudiant a la possibilité d'abandonner un CESP. Il sera alors soumis à un remboursement des sommes perçues ainsi qu'à une pénalité.

Tout étudiant en France est concerné par les contrats d'engagement de service public, quelle que soit sa nationalité.

Quand signer le contrat d'engagement de service public ?

L’entrée dans le dispositif est un choix individuel qui peut intervenir à deux moments des études :

CESP et odontologie

L’odontologie bénéficie également des CESP mais seulement au stade d’étudiant.

Deux éléments sont à souligner :

Le candidat passe devant une commission au niveau de la faculté d’origine, où l’Agence Régionale de Santé est représentée, pour apprécier sa motivation. Il choisit une spécialité correspondant au besoin de l’ARS, ainsi qu’une zone sous-dense.

Il ne s’agit pas d’un mécanisme sélectif : peu d’étudiants ne sont pas retenus.

Les étudiants en médecine se déclarant intéressés avant le passage des ECN bénéficient d’une particularité au terme de cet examen : ils choisissent leur poste par spécialité dans une liste spécifique aux étudiants ayant conclu un contrat d'engagement de service public.

Les postes choisis par les étudiants bénéficiaires de ce dispositif sont tous représentés dans cette liste. Néanmoins, tout comme pour la liste générale, le choix se fait suivant le rang de classement. Un étudiant mieux classé peut donc choisir un poste prévu pour un autre candidat, respectant la spécialité et la zone choisies. Le candidat prévu initialement devra alors choisir parmi les postes disponibles ou repasser le concours. Ce cas reste toutefois exceptionnel.

Chaque année, plus de 400 postes sont proposés. Cependant, la proportion entre les postes réservés aux étudiants et ceux réservés aux internes est hétérogène car le dispositif est plus sollicité par les étudiants que par les internes. Les postes non pourvus au niveau d’une faculté peuvent être répartis dans d’autres UFR, en raison de la fongibilité des postes.

Le contrat est conclu entre le CNG, représentant l’Etat, et l’étudiant ou l’interne concerné.

Nous pouvons observer dans le tableau ci-dessous que le nombre de contrats d'engagement de service public signés augmente au fil des campagnes. Ce phénomène est probablement dû à une meilleure connaissance du dispositif.

Les étudiants entrent dans le dispositif de plus en plus tard (6^e année) : 15 % en 2010 / 2011, contre 31 % en 2016 / 2017.

Il est à noter que, si les femmes sont majoritaires dans les études médicales, ce sont les hommes qui, à plus de 50 %, concluent des CESP.

Les ARS favorisent la médecine générale dans les dernières campagnes mais d’autres spécialités ont également été choisies et acceptées. Celles-ci restent néanmoins fonction des besoins de l’ARS, et représentent :

Jusqu’en 2015, nous avons pu constater une convergence en termes de temps entre une installation et la fin de l'internat. Cependant, pour les années suivantes, le retard d’installation est à relever. Les causes ont été identifiées mais une analyse fine des motivations devra démontrer l’intérêt de ce dispositif qui, a priori, paraît utile.

L'attention doit être attirée sur :

Ce dispositif est intéressant et complémentaire aux autres mécanismes favorisant une installation en zones sous-denses.

Dans la future loi "Santé 2022", la procédure d’autorisation d’exercice par concours, destinée aux praticiens à diplôme  hors union européenne, devrait bénéficier d’une liste de postes proposée par les ARS et d’un choix en fonction du rang de classement au concours.

Dans le fond, cette procédure serait similaire au dispositif relatif aux CESP.