L'architecture des établissements de santé

Architecte libéral, je me suis intéressé aux établissements de santé et aux maisons de retraite de façon inopinée, au début des années 2000, pour des raisons personnelles, lorsque j’ai dû y accompagner un parent malade en vue de son placement. J’ai alors découvert un univers rassemblant des personnes aux pathologies très différentes, dans des structures vieillissantes et assez peu pensées pour les personnes âgées dépendantes. Face à ce constat, j’ai souhaité construire un établissement différent pour ce parent.

J’ai rencontré un maître d’ouvrage privé, ancien infirmier. À cette époque, soignants et cadres de santé étaient précurseurs en matière d’EHPAD. Dans de nombreux départements, des infirmiers ont commencé à mettre en place des petites structures (de 40 à 50 lits). Tout était alors à repenser.

Le domaine public et associatif était inactif et les grands plans en matière de dépendance n’étaient pas encore en place. J’ai ainsi participé à la construction de plusieurs établissements à compter de l'année 2005, qui comportaient des chambres de qualité, mais beaucoup de chambres doubles et peu d’espaces de convivialité. La réflexion sur les projets de vie à mettre en place dans ces structures n’était pas encore aboutie.   

Les directeurs porteurs de ces projets avaient eu la possibilité de racheter des petits établissements situés dans des bâtiments inadaptés et difficilement accessibles. Rappelons qu’à l’époque les personnes qui entraient en maison de retraite étaient en moyenne plus jeunes qu’aujourd’hui et n’étaient pas toutes dépendantes.

Le secteur associatif a pris les choses en main en 2007-2008 (associations diocésaines, Mutualité); des bâtiments plus grands ont alors été construits, comprenant un pôle médical, des espaces de vie et de convivialité, mais sans vraiment prévoir de distinction en fonction des niveaux de dépendance des personnes hébergées.

Le secteur public a poursuivi ces actions autour de programmes davantage réfléchis, intégrant par exemple des salles de restauration spécifiques réparties dans le bâtiment. Les établissements de ce type avaient un coût de construction plus important, mais étaient mieux conçus, capables d’accueillir des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer dans des unités spécifiques. J’ai alors contribué à la construction d’établissements publics de taille plus importante, répondant à plus de critères de qualité.

Par la suite (2013 à aujourd’hui), les anciens maîtres d’ouvrage privés m’ont demandé de réaliser des extensions des bâtiments qui avaient été réalisés entre 2005 et 2007. Des pôles d’activité et de soins adaptés (PASA) et des espaces de convivialité y ont notamment été introduits. La configuration des chambres, de par son caractère normatif, est restée assez semblable.

Néanmoins, la plupart des chambres doubles ont été supprimées (les conjoints présentent rarement le même niveau de dépendance). Les chambres individuelles sont désormais privilégiées, et sont parfois conçues comme des « suites » pour les couples résidant dans un même établissement. Les extensions réalisées permettent de ne pas perdre les lits des anciennes chambres doubles.

Les projets que j’ai décrits précédemment correspondaient majoritairement à des créations de lits. Mais depuis quelques années, on ne crée plus de nouveaux lits, car ils sont en nombre suffisant même s’ils ont été mal répartis à l’échelle du territoire.

Un certain nombre de structures sont devenues obsolètes au regard des évolutions règlementaires. Par conséquent, la plupart des projets consiste aujourd’hui en des restructurations. Ces opérations de réhabilitation sont difficiles, car elles requièrent des phasages compliqués pour que les résidents puissent continuer à habiter l’établissement pendant la durée des travaux. Elles représentent actuellement 90 % de mon travail, tous secteurs confondus (public, privé, associatif), et portent souvent sur des structures menacées de fermeture.

Les propriétaires des EHPAD concernés sont souvent des communautés de communes, des bailleurs sociaux ou des mairies, qui ont construit des bâtiments il y a 30 ou 40 ans, aujourd’hui inadaptés. Ce sont des chantiers complexes, mais passionnants, qui impliquent de repenser l’architecture des bâtiments, pour créer des espaces adaptés, sécurisés, conviviaux, et accessibles aux personnes à mobilité réduite. Ces chantiers sont, en fait, beaucoup plus longs que la construction d’un bâtiment neuf. Certains s’étendent sur cinq à six années.  

Deux résidents peuvent cohabiter au sein d’une même chambre dès lors que la surface de celle-ci est au moins égale à 23 m². C’est pourquoi nous veillons, lors des projets de réhabilitation, à atteindre cette surface pour pouvoir loger les résidents en chambre double pendant la restructuration du reste du bâtiment, au lieu de refaire des chambres de 20 m². Cela permet de réduire le nombre de phases du chantier et de transférer plus facilement les résidents avant de les réinstaller en chambre simple une fois la totalité des travaux achevée.

Les chambres deviennent ainsi plus spacieuses, d’autant que les résidents n’ont plus à apporter aujourd’hui leur mobilier. Elles sont d’autant plus accessibles au personnel soignant.

La tendance actuelle est de construire les établissements hors des centres villes, notamment des petites villes, ce qui constitue selon moi un non-sens. Excentrer les établissements en périphérie des communes, ne me paraît pas souhaitable et comporte un risque évident d’isolement des résidents.

Il est préférable de ne pas éloigner excessivement ces derniers de l’endroit où ils ont vécu et de leur ménager un accès au cœur de la cité. Un accès adapté permettant le déplacement facile et les relations sociales, c’est important pour l’entourage et les familles. En tant qu’architecte,  je préfère concevoir un bâtiment qui puisse évoluer avec la ville et offrir à ses résidents de continuer à être des habitants de la commune.

La différence porte plutôt sur le planning et les contraintes inhérentes à ces projets respectifs. Réhabiliter un bâtiment en centre-ville est souvent beaucoup plus long et contraignant, mais plus intéressant en termes de projet de vie pour les résidents. L’enjeu est de permettre à la vie dans l’établissement de continuer sans trop de contraintes, et aux résidents de fréquenter leurs amis, de maintenir les activités et les relations avec leur entourage.

Ce type de projet demande plus de réflexion et d’ingéniosité qu’une construction neuve. En réalité, il s’agit d’une véritable création, d’une nouvelle façon de penser un bâtiment qui a une âme et une histoire, et ce à des coûts raisonnables et supportables. 

Ces échanges étaient assez restreints dans les premiers projets que j’ai menés, qui constituaient davantage des terrains d’expérimentation au regard de ce qui pouvait se faire ailleurs. Aujourd’hui, le personnel s’implique dans les projets d’extension et de réhabilitation, d’autant que la plupart du temps, plusieurs établissements sont parties prenantes d’un même projet. Les bâtiments monolithiques ont laissé place à la coexistence de plusieurs structures regroupées en un même lieu.

Ces entités communiquent entre elles sans qu’il soit nécessaire pour un soignant de traverser tout le bâtiment pour se rendre dans tel ou tel secteur. Les nouvelles réalisations tiennent compte du fonctionnement des EHPAD et de leur évolution. Ainsi, il existe des pôles d’activité sécurisés pour les résidents atteints de la maladie d’Alzheimer, avec différentes entités (salles d’activité, de bien-être). La réflexion menée par les professionnels du secteur amène à davantage distinguer les espaces en fonction du degré et du type de dépendance des résidents, ce qui ne se faisait pas ou très peu auparavant. Il faut reconnaître que le regard sur les maladies liées à l’âge s’est considérablement affiné et humanisé. C’est un immense progrès pour ces établissements.

Le personnel s’implique davantage dès lors qu’il connaît les résidents et l’établissement, souvent depuis plusieurs années. Sur les restructurations notamment, je veille à ce qu’il participe aux visites de chantier. Les déplacements temporaires sont souvent plus perturbants pour l’équipe soignante que pour les résidents.

Le secteur public travaille avec des programmistes spécialisés et lance des appels d’offres dans le cadre de marchés publics. Pour les projets associatifs, il est possible de traiter directement avec les directeurs d’établissement, et pour les projets privés, avec des directeurs ou des gestionnaires souvent issus du médical.

À mon sens, il est fondamental de partir du projet de vie des résidents. Certains directeurs d’établissement souhaitent que les résidents se sentent comme à domicile et dans un environnement familial. Ils demandent que le bâtiment soit pensé en conséquence et sont attentifs à un certain nombre de détails (proximité entre les pièces, temps d’attente restreint devant les ascenseurs…).

Dans le cadre des restructurations, nous organisons des réunions de travail et des présentations à tous les stades du projet. Personnellement je veille à y participer. Nous apprenons aussi de nos erreurs. Par exemple, j’ai participé à une restructuration d'un établissement, qui a débuté trop rapidement, les familles et les résidents n’étaient pas prêts. Il existe des règles de bonne conduite à respecter, que l’on apprend avec l’expérience.

Une place plus importante est accordée aux espaces de convivialité, de détente et de loisirs, ainsi qu’aux espaces de rencontre avec les familles.

Pour ma part, je travaille particulièrement sur les jardins et les espaces paysagers, j’essaie d’offrir aux résidents au cœur des établissements un contact avec la nature. En centre-ville, l’aménagement d’un patio planté peut suffire. Il est important de pouvoir « briser » la relation « chambre-restaurant/restaurant-chambre » au sein des établissements, et d’y introduire des espaces autres (espace paysager, espace avec animaux), source de convivialité.

Des ouvertures sur la ville sont également possibles. Certains établissements sont dotés, par exemple, d’un salon de coiffure avec un double accès, sur la ville d’une part, et sur l’arrière pour les résidents. Cet espace devient même, dans certains cas, le salon de coiffure de la commune quand celle-ci n’en dispose plus. À titre de comparaison, certains établissements aux États-Unis ont des boutiques à double entrée, ce qui favorise l’animation, les rencontres et la possibilité de nouer ou d’entretenir des liens.