Quelles mentions le compte rendu doit-il obligatoirement comporter ?
Selon les articles D6211-3 et R6222-3 du CSP, doivent apparaître sur le compte rendu :
- le nom et le prénom du biologiste médical, en toutes lettres ;
- le nom ou la raison sociale du laboratoire de biologie médicale et sa forme d'exploitation ;
- le numéro d'accréditation dès qu'une accréditation totale est délivrée ;
- l'adresse du ou des sites concernés par la réalisation de l'examen ;
- les résultats validés du ou des examens de biologie médicale et leur interprétation contextuelle ;
- les principaux éléments pertinents du contexte clinique ;
- lorsque des résultats sont communiqués de façon partielle, la mention "résultat partiel" ou "résultats partiels".
Qui peut transmettre les résultats d'analyses médicales ?
Il n’existe pas de liste légale ou réglementaire des personnes autorisées à remettre le résultat d’analyses au patient.
Ce peut être :
- le biologiste médical ;
- la secrétaire pour les remises en mains propres, les envois par courrier, éventuellement les transmissions par téléphone dans les cas définis préalablement et limitativement par le biologiste ;
- le technicien de laboratoire pour les résultats urgents ou critiques, sous la responsabilité du biologiste ;
- l’interne en biologie médicale, sous la responsabilité d’un biologiste.
À qui les résultats sont-ils adressés ?
Transmission des résultats au patient majeur
Le résultat doit être communiqué au prescripteur (sauf opposition écrite du patient) et au patient. Il peut aussi être adressé à un autre médecin désigné par le patient (soit en remplacement du prescripteur, soit en complément) - Article L6211-2 du CSP
Transmission des résultats au patient mineur ou sous tutelle
Lorsque le patient est mineur non émancipé ou majeur sous tutelle, le résultat est adressé à ses représentants légaux.
Si le mineur a demandé la confidentialité à l’égard de ses parents sur les examens réalisés, les résultats sont alors envoyés au prescripteur, qui se chargera de les remettre au mineur, mais les résultats ne peuvent être remis directement au mineur lui-même.
Quels sont les différents supports de transmission des résultats ?
La transmission entre praticiens se fait de plus souvent par voie électronique ou via une intégration des résultats dans le DMP (dossier médical partagé), s’il existe.
La communication du compte rendu au patient s'effectue par la voie électronique ou, à sa demande, sur support papier (article D. 6211-3 du CSP).
Quel que soit le mode de communication choisi, la traçabilité doit être assurée. Une procédure de traçabilité doit être mise en place dans chaque laboratoire.
Quelles sont alors les règles à respecter selon le support de transmission utilisé ?
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Transmission des résultats par voie électronique
- L’envoi des résultats par courriel permet d’adresser des résultats partiels.
- La messagerie utilisée doit être sécurisée, et les comptes rendus signés électroniquement.
- Il est nécessaire de conserver les dates et heures d'envoi du courriel.
Transmission des résultats sur support papier
Le support papier reste encore largement utilisé aujourd’hui, notamment à l’égard du patient.
Il peut s’agir :
- D’une remise en mains propres au laboratoire. Le patient peut venir en personne (il faudra alors vérifier son identité, éventuellement avec la carte Vitale si le patient refuse de montrer ses papiers d’identité, comme il en a le droit), ou mandater une tierce personne. Dans ce cas, les résultats devront être remis sous pli cacheté.
- D’un envoi postal à l’adresse communiquée par le patient lors de l’enregistrement de son dossier.
Transmission des résultats par téléphone
Surtout envisagée en cas d’urgence, la transmission des résultats par téléphone ne dispense jamais d’adresser par la suite un compte rendu écrit au patient et au prescripteur.
Son inconvénient majeur réside dans le manque de confidentialité et dans les risques accrus d’erreurs sur l’identité du patient et/ou les résultats eux-mêmes.
La norme NF EN ISO 15 189 prévoit que le laboratoire établisse une procédure permettant de s’assurer que les résultats communiqués par téléphone ne seront diffusés qu’auprès des destinataires autorisés.
Dans le cas d’un appel d’un établissement de soins qui demanderait les résultats de plusieurs patients en même temps, il est préférable d’adresser ces résultats par courrier ou télécopie, afin d’éviter de possibles confusions ou erreurs de transcription.
Pour les résultats transmis par téléphone, il peut être utile de mentionner l’appel au dossier du patient.
Transmission des résultats par fax
La transmission par télécopie est un moyen aussi rapide que le téléphone, plus fiable mais sans être totalement infaillible : il peut toujours subsister un doute sur la réception et la prise en compte des résultats.
C’est pourquoi il est recommandé de réserver ce type de communication :
- aux cas où il est urgent de communiquer des résultats critiques ;
- pour une transmission entre deux laboratoires, dans l’hypothèse d’une sous-traitance.
En toutes hypothèses, il est nécessaire :
- que le télécopieur se trouve dans une pièce sécurisée et dont l’accès est réservé au personnel du laboratoire ;
- de contrôler l’émission d’accusés de réception, pour s’assurer qu’aucun résultat n’est resté "bloqué" sans arriver jusqu’à son destinataire… ;
- de conserver les accusés de réception et les récapitulatifs d’envoi.
Quels sont les délais à respecter pour la transmission des résultats d'analyses ?
En dehors du cas particulier de l’urgence, l’article L6211-2 du CSP rappelle que la communication du résultat doit être faite "dans un délai compatible avec l’état de l’art", ce qui renseigne peu sur le délai à respecter en pratique.
La norme NF EN ISO15189 rappelle de son côté que :
- le délai d’obtention des résultats doit être en adéquation avec les besoins cliniques ;
- les laboratoires doivent prévoir des procédures permettant d’avertir le prescripteur de tout retard dans l’obtention des résultats.
Que faire face à des résultats alarmants concernant un patient non hospitalisé ?
Le biologiste doit faire en sorte de communiquer ces résultats au plus vite :
- au médecin prescripteur,
- si ce dernier n’est pas joignable, au patient,
- si ce dernier n’est pas joignable, à tout médecin susceptible d’intervenir auprès du patient, ce qui peut supposer d’avoir recours au SAMU.
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