Refus de soins en cardiologie interventionnelle : opération "Quai d'Orsay" !

Quand le patient refuse d'adhérer aux soins...

Prise en charge d'un patient suite à des douleurs thoraciques

Il s’agit d’un jeune patient de 35 ans, coronarien connu, ayant déjà bénéficié d’une angioplastie de l’IVA, il y a quelques années dans un autre centre.

Au cours d’une dispute violente familiale, le patient ressent une douleur thoracique qu’il identifie aisément et pour laquelle il appelle les pompiers. Moins de 30 minutes après, le premier ECG montre clairement un sus-décalage dans le territoire inférieur^Fig.1. Un traitement associant aspirine, ticagrelor et héparine de bas poids moléculaire est instauré, suivi d’un transfert du patient pour angioplastie primaire.

A peine installé sur la table de coronarographie - dans un timing idéal -, il se redresse et m’annonce qu'il ne souhaite pas rester (la douleur a dû s’estomper, mais le sus-décalage persiste sur le scope…) et qu’il reviendra plus tard…

Incrédule, je viens vers lui pour tenter de le raisonner ! 

Phases de "négociations" pour convaincre le patient d'adhérer aux soins

Je demande tout d’abord diplomatiquement (notant une musculature entretenue, malgré la fermeture des salles de sport…) au patient de s’asseoir sur une chaise et de ne pas arracher sa perfusion.

Première phase de négociations...

• J'explique benoitement au patient le risque vital qu’il court s’il refuse l’angioplastie.
• J’explique que s’il n’en a que faire pour lui-même, il risque également de laisser sur terre une veuve (argument peut-être sans aucune portée dans ce contexte de dispute...) et surtout des orphelins.
• Je tente de le rassurer en lui rappelant les modalités de l’angioplastie qu’il connaît bien (dilatation par un référent en cardio interventionnelle). Nouvel échec !
• Passant à une argumentation "marketing", j’essaye de le convaincre que plus vite on le soignera, plus vite il pourra sortir et retrouver ses enfants. Sans succès.
• Essai du ressort narcissique, voire égocentrique, je lui explique le concept "time is muscle" et qu’il risque de garder une séquelle ventriculaire importante qui lui feront perdre son autonomie et ses performances en salle de sport. Rien n’y fait...
• Comme dans le célèbre jeu télévisé, je tente l’ultime "téléphoner à un ami". Cette amie n’est autre que son épouse avec laquelle il vient de se fâcher : mauvaise pioche… et la connexion est mauvaise dans la salle de coronarographie en sous-sol. 
   

Un de mes confrères (plus junior…) me propose de lui faire signer une décharge.

Je lui rappelle que, devant un danger imminent, il faut s’astreindre par tous les moyens à essayer de convaincre, car en cas de mort subite ou autre complication, le patient ne sera plus là pour expliquer qu’il a pris sa décision en toute connaissance de cause. En cas de contestation judiciaire ou autre, la situation face au juge et à la famille risquerait d’être difficile.

De plus, nous avons vite compris par l’attitude du patient et son agitation que le déclenchement de cette dispute a été favorisée par une alcoolisation paraissant importante. 

De guerre lasse, et commençant à perdre patience (j’ai raté mon dîner familial, ce n’est pas le premier, certes…), je lui rappelle que son saut d’humeur a tout de même mobilisé deux équipes de pompiers, dont une médicale, un anesthésiste, deux paramédicaux et moi-même, cardiologue interventionnel. Je lui explique que j’ai fait 25 minutes dans les embouteillages pour venir le soigner et finalement apprendre qu’il préfère sortir et probablement faire un arrêt cardiaque devant la clinique pour que je sois rappelé une deuxième fois.

Je lui laisse cinq minutes de réflexion pour s’allonger sur la table.

L'importance de la traçabilité de la délivrance d'information au patient

Par la persévérance de l’argumentation et une rumination obscure sur sa chaise, la magie a fini par jouer et le patient s’est allongé gentiment sur sa table d’examen !

Profitant de l’opportunité (et surtout de l’accord !) donnée par le patient, la sédation a été débutée avant qu’il ne change d’avis après avoir donné son consentement. Je peux enfin procéder à l’examen…

Craignant un revirement de situation, j’ai failli prendre directement le cathéter guide pour procéder à l’angioplastie de la coronaire droite suspectée sur l’ECG, sans explorer la gauche.

Le calme m’étant garanti par les premiers ronflements entendus, j’ai procédé finalement par l’exploration de la gauche. Face à une sub-occlusion de la droite^Fig.2, j’ai pu mettre en place un stent de gros calibre avec un très bon résultat angiographique^Fig.3. A la fin de la procédure, le patient s’est excusé de sa réaction initiale.

Après une nuit un peu agitée en USIC, le patient a de nouveau demandé à sortir contre avis médical de bon matin. Mon confrère, utilisant probablement les mêmes arguments que moi quelques heures plus tôt, aura moins de poids dans la mesure où le patient sait désormais qu’il a un bon stent sur sa coronaire et n’a plus de douleur.

N’étant plus en état d’ébriété, il signera sa sortie contre avis médical, document contresigné par le médecin.

Mon confrère notera dans le dossier médical que toutes les explications ont été données au patient en présence des infirmières du service. Il a invité le patient à reprendre contact rapidement avec son cardiologue.

La gestion du refus de soins sur le plan médico-légal

La question d’un refus de soins du patient, parfois dans des situations inattendues, n’est malheureusement pas une situation rare ni anodine…

Il importe que le médecin - confronté à cette situation - adopte les bons réflexes, notamment sur le plan médico-légal et juridique.

L’ensemble des recommandations peuvent aisément être consultées, notamment sur le site macsf.fr*.

Pour les confrères s’interrogeant sur la délivrance d’ordonnance, en cas de refus de soins, le médecin (malgré son agacement…) se doit d’apporter des soins optimaux adaptés à chaque situation et à chaque patient. Faut-il le laisser sortir sans ordonnance (et espérer que la culpabilité le fasse revenir ?) et risquer la thrombose certaine de stent sans anti-aggrégants ?

Malgré le constat d’échec, il est important :

• De rappeler à son patient que la porte reste toujours ouverte si besoin.
• Il faut également avertir les médecins traitants, qui sont susceptibles d’être recontactés, ou qui par une approche plus personnalisée, arriveront peut-être à convaincre le patient.
• Avec l’accord du patient et en sa présence, il peut être utile de chercher à entrer en contact avec sa famille proche afin d’expliquer la situation et partager la conduite à tenir. Au travers de cette démarche, on accroît la probabilité que le patient reprenne contact plus tôt que prévu afin de bénéficier d’une prise en charge cardiologique classique.