CPAM, tiers payant, ticket modérateur… Quelqu’un peut m’expliquer ?!

Le 12.12.2018
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Mutuelle, assurance maladie ou de santé, CPAM, parcours de soins coordonnés, tiers payant, ticket modérateur...
Même lorsque l’on est de futurs professionnels de la santé, cela peut être compliqué de s’y retrouver.
Ne vous inquiétez pas… on vous explique tous ces termes et de façon simple, basique !

Mutuelle, assurance maladie ou de santé, CPAM : je suis perdu…

Commençons par rappeler la différence entre la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie et la CPAM (ameli.fr).
L’Assurance Maladie est une branche de la Sécurité sociale, au même titre que l’URSSAF, l’Assurance Retraite et les Allocations Familiales. Elle est divisée elle-même territorialement en Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui va gérer vos soins de santé. 

De la même façon, on peut se demander s’il y a une différence entre une couverture, une complémentaire, une mutuelle ou encore une assurance santé…

La complémentaire santé est une couverture supplémentaire proposée par des assurances ou des mutuelles. Elle complète la couverture santé de l’Assurance Maladie obligatoire pour assurer une meilleure prise en charge des frais. 

La nature et le statut de l’assurance et de la mutuelle font leur différence :
les assurances sont des sociétés privées alors que les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non-lucratif qui organise un financement solidaire, dirigées par des administrateurs élus et bénévoles.

 

Parcours de soins coordonnés, tiers payant, ticket modérateur… traduction s’il vous plaît ?

Maintenant que nous savons plus précisément les organismes qui prennent en charge les soins de santé, regardons de plus près leur jargon pour mieux comprendre comment nous sommes remboursés. 

 

Parcours de soins coordonnés et médecin traitant :

Le parcours de soins coordonnés, c’est le fait de choisir un médecin, de le signaler comme médecin traitant à la CPAM et d’aller le voir à chaque fois avant de consulter un médecin spécialiste afin d'obtenir le remboursement standard par l’Assurance Maladie. 

Le rôle du médecin traitant est essentiel :

  • il coordonne les soins et s'assure que le suivi médical est optimal
  • il oriente le patient en le mettant en relation avec d'autres professionnels de santé
  • il connaît et gère le dossier médical
  • il assure une prévention personnalisée

 

Feuille de soins, carte vitale, décompte, télétransmission et tiers payant : 

La Carte Vitale contient toutes les informations administratives du patient et permet de se faire rembourser facilement. Elle remplace de plus en plus la feuille de soins, qui elle doit être envoyée à la CPAM pour procéder à la prise en charge des soins.  

La télétransmission - connue sous le nom NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange Maladie avec les Intervenants Extérieurs) - est un système informatique reliant la Sécurité sociale et les complémentaires, notamment grâce à la Carte Vitale. Elle simplifie les remboursements des frais de santé, et ce plus rapidement. Plus la peine d’envoyer de feuilles de soins à sa CPAM ou mutuelle ! 

Les décomptes de la CPAM et de la complémentaire permettent de suivre l’état des remboursements en cours.

Le tiers payant lui permet de ne pas avancer ses frais de santé. La Sécurité sociale et/ou la complémentaire paye directement le pharmacien, le médecin ou l’hôpital par exemple.
Pas besoin d’avancer ses frais pour se soigner (tout au moins pour les sommes qui correspondent à la part couverte) !

Ticket modérateur, participation forfaitaire, base de remboursement : 

Enfin pour mieux comprendre les autres termes techniques liés à la prise en charge des frais de santé, plus que des mots… une illustration ! 

 

 

 

Illustration - Définitions :

Base de remboursement :
C’est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé. Différente pour chaque acte médical, elle est fixée par convention entre l’Assurance Maladie et les professionnels de la santé.
Comme le montre le schéma, elle est composée de la part remboursée par la Sécurité sociale, éventuellement la participation forfaitaire / les franchises et le ticket modérateur. 

Ticket modérateur :
C’est la part de la base de remboursement qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale.
Il peut être couvert en totalité ou partiellement par une complémentaire santé.

Participation forfaitaire / franchises :
La Sécurité sociale laisse à la charge des assurés de plus de 18 ans :
- une participation forfaitaire de 1€ non remboursable par les complémentaires santé pour les actes et consultations réalisés par un médecin de même que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale
- des franchises médicales de 0,50 € par boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical, 2 € par transport sanitaire.

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