Drainages et drains : risques récurrents

Le 16.11.2017 par Dr J.E. CLOTTEAU, chirurgien viscéral conseil
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Si le bien-fondé du drainage après un acte chirurgical ne se discute pas lorsqu’il s’agit de diriger l’évacuation d’une collection parfois septique vers l’extérieur, ses indications ont considérablement diminué à la faveur de la qualité des gestes chirurgicaux de moins en moins hémorragiques et traumatisants, mais aussi des moyens d’investigations susceptibles de démasquer une complication que le drain était – autrefois – censé être le meilleur moyen d’objectiver.

Des avis divers sur l'utilité du drainage

Certains chirurgiens l’ont presque totalement abandonné, considérant que loin de constituer un moyen de dépister la complication, le drain peut au contraire la favoriser, soit en ulcérant des tissus qui peuvent se rompre à son contact, soit en induisant la survenue d’une infection qu’il était censé drainer, arguant en outre que l’efficacité des lames ou drains tubulaires est loin d’être démontrée. D’autres, et parce que la chirurgie reste un art, y restent attachés, pensant à tort ou à raison que mettre un drain après une intervention digestive ou orthopédique, « cela ne peut pas faire de mal » et qu’il vaut mieux prendre cette précaution que pas du tout ! D’autres enfin, en chirurgie esthétique, considèrent qu’ils ne peuvent s’en passer.

Un risque réel

Nous ne trancherons pas dans ce débat, même si nous avons notre opinion, pour insister sur un risque réel, récurrent, et qui fait l’objet de plusieurs procédures chaque année : celui de l’oubli de tout ou partie d’un drain mis en place par le chirurgien et qui sera le plus souvent retiré peu à peu par l’infirmière, jusqu’à son ablation complète. En effet, lorsque le drain n’a plus ou peu d’efficacité, le chirurgien demande à l’infirmière de le retirer, habituellement progressivement, c'est-à-dire en coupant chaque jour un ou deux centimètres jusqu’à son dernier fragment.

Il existe plusieurs types de drains : les lames ondulées en caoutchouc ou Silicone simples ou tubulées, plus ou moins larges ou longues, les drains tubulaires en caoutchouc ou Silicone de diamètre variable, plus ou moins sophistiqués.

Il y a dans les dossiers de déclarations de sinistres à la MACSF, X plaintes initiées en raison de la découverte, plus ou moins tardive, d’un fragment de lame ou de tube de drainage, laissé en place et découvert à l’occasion de douleurs anormales plus ou moins tardives, ou plus simplement lors d’un examen radiographique fortuit : le patient, auquel on apprend la méprise, portera plainte contre le chirurgien et/ou l’établissement où s’est produit l’accident, avec demande de réparation du préjudice indéniable et fatalement fautif.

Moyens de prévention

Plutôt que de prétendre à une évaluation objective et définitive des responsabilités, et à leur partage éventuel, il parait plus intéressant de déterminer les moyens à mettre en œuvre pour prévenir cet accident.

  • Le chirurgien doit être précis dans son compte-rendu opératoire :
    • nature du drain, sa taille (longueur et largeur) et ses modifications éventuelles (raccourcissement, fente, etc.),
    • sa localisation dans les tissus ou l’abdomen,
    • son orifice de sortie (siège exact, fixation ou non et par quel moyen : fil, épingle).

La réalisation d’un schéma semble être le meilleur moyen de rassembler toutes ces informations. Il doit s’assurer de la compétence de celle ou celui auquel il confie son ablation totale ou progressive, que ce soit à l’hôpital ou en ville parfois, sinon il doit s’en occuper lui-même.

  • L’infirmière doit être très minutieuse, également. Elle doit :
    • noter les dates et heures des mobilisations ou retraits,
    • mesurer exactement la longueur et largeur des lames ou la longueur des fragments de drain qu’elle a raccourcis, (au besoin les conserver),
    • indiquer si une épingle de nourrice a été remise ou mise en place sur le fragment résiduel,
    • préciser les difficultés éventuelles rencontrées : adhésion du drain au tissu rendant son extraction difficile voire impossible. Elle doit alors en avertir aussitôt le chirurgien responsable de la prescription. En effet, un fragment de lame ou de tuyau peut se rétracter, du fait de son élasticité, vers la cavité qu’il drainait et disparaître à la vue. Le chirurgien pourra alors, bien souvent, à l’aide d’une pince introduite dans l’orifice, récupérer le fragment restant et le faire apparaître à la peau, avec ou sans anesthésie locale, au lit du patient.

L’idéal, et qui éviterait toutes les erreurs, serait que toutes les infirmières chargées de mobiliser ou de raccourcir les drains conservent la totalité des fragments retirés jusqu’au dernier morceau et s’assurent que mis bout à bout, ils correspondent au drain mis initialement en place. Cette préconisation qui contraindrait à conserver plusieurs jours des fragments de drain plus ou moins septiques, et qui ne semble pas réalisable en pratique, pourrait être remplacée par la réalisation d’un schéma réactualisé au jour le jour, permettant de reconstituer à l’identique le drain initial, jusqu’à son ablation totale.

Pour ces raisons, retenez que l’oubli d’un fragment de drain est toujours fautif, et que la responsabilité, fixée par les Tribunaux, est habituellement partagée entre le chirurgien et son infirmière.

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