Retard de diagnostic de méningite malgré des signes apparents : l’hôpital est responsable

Le 18.05.2021 par Stéphanie Tamburini
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irm cerebral

Un centre hospitalier a été condamné pour retard de diagnostic d’une méningite chez un patient âgé, dans les suites d’infiltrations épidurales. La cour administrative d’appel a considéré que, les signes étant apparents, le retard de diagnostic était fautif et a entraîné une perte de chance de 50 % d’échapper aux séquelles.

Sommaire

Un retard de diagnostic de méningite >
Des signes apparents qui auraient dû alerter >
Une perte de chance importante >

Un retard de diagnostic de méningite

Un patient de 76 ans souffrant d'une lombo-cruralgie gauche subit trois infiltrations épidurales par voie inter-épineuse, réalisées par un rhumatologue libéral. 

Le lendemain de la troisième infiltration, il présente un état fébrile qui justifie son admission au service des urgences d’un centre hospitalier. Dès le lendemain de son hospitalisation, le patient présente des troubles sphinctériens, puis des troubles confusionnels, mnésiques et une désorientation. 

Une IRM dorso-lombaire et une ponction lombaire réalisées neuf jours après l’admission permettent de poser le diagnostic de méningite purulente à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline, à l'origine d'un syndrome de la queue de cheval. Le patient reste atteint de troubles de la marche, de troubles sphinctériens sévères et d’une impuissance.

La commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI), saisie par le patient, estime que le retard pris par le centre hospitalier dans le diagnostic de la méningite est constitutif d'une faute, à l’origine d’une perte de chance de 50 % d'éviter les séquelles. 

Du fait du refus d’offre d’indemnisation opposé par l’assureur de l’hôpital, qui conteste l’avis rendu, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) s’y substitue et indemnise le patient. Subrogé dans les droits de la victime, il assigne l’hôpital devant le tribunal administratif pour le voir condamné à rembourser l’indemnité versée. 

Condamné par le tribunal, le centre hospitalier interjette appel devant la cour administrative d’appel. 

Des signes apparents qui auraient dû alerter 

La cour administrative d’appel, par un arrêt du 25 février 2021, confirme la condamnation de première instance.

Les troubles sphinctériens, présents dès le lendemain de l’hospitalisation, ne pouvaient s'expliquer que par l'atteinte des racines de la queue de cheval, mais il n’en a pas été tenu compte dans l'établissement du diagnostic d'une méningo-radiculite. 

Puis les troubles confusionnels et mnésiques répétés, ainsi que la désorientation, chez un sujet âgé, permettaient d'évoquer le diagnostic d'une méningite infectieuse, même en l'absence d'autres signes cliniques. Une ponction lombaire aurait donc dû être réalisée rapidement, mais elle ne l’a été que neuf jours après l'admission au centre hospitalier.

La survenue d'une méningite bactérienne après une injection épidurale de corticoïdes est, selon les experts, une complication très rare souvent méconnue des rhumatologues. Elle était de surcroît difficile à diagnostiquer car se manifestant souvent de manière atypique chez le patient âgé. Néanmoins, une telle complication avait fait l'objet de plusieurs études médicales, citées par les experts et publiées en 1996, 2004 et 2005, dont il résultait que les signes neurologiques, et notamment les troubles de conscience survenant chez le patient âgé, doivent inciter à la réalisation rapide d'une ponction lombaire. 

Ainsi, si le diagnostic était difficile à poser en raison de la rareté de cette complication et du caractère atypique des symptômes chez le sujet âgé, le délai de neuf jours après l'admission et de huit jours après l'apparition des premiers signes cliniques évocateurs est constitutif d'une faute. 

Une perte de chance importante

Ce retard fautif de diagnostic n'a pas permis l'administration précoce d’un traitement antibiotique, alors pourtant que la rapidité dans l'administration de ce traitement est un facteur essentiel du pronostic, particulièrement pour les méningites à Staphylococcus aureus grevées d'un fort taux de mortalité et d'un risque de séquelles chez les patients âgés. Ce retard a fait perdre une chance d'échapper aux séquelles.

Le retard dans le diagnostic et, par suite, dans l'administration du traitement adéquat, a conduit à une perte de chance évaluée à 50 %. 

Cette perte de chance incombe au centre hospitalier, sans qu’il lui soit possible de s'exonérer, même partiellement, de sa responsabilité en invoquant l'existence d'une faute commise par le rhumatologue à l’origine des injections épidurales. 

Rappels sur l’erreur de diagnostic

Une erreur de diagnostic n’est pas nécessairement fautive, le professionnel de santé ayant une obligation de moyen et non de résultat. 

En revanche, il doit mettre en œuvre tous les moyens à sa disposition, compte tenu de l’état des connaissances médicales et scientifiques, pour aboutir au bon diagnostic.

Selon les circonstances propres à chaque affaire qui lui est soumise, le juge examinera le tableau clinique présenté par le patient, l’état des connaissances scientifiques lors de la prise en charge, et la démarche diagnostique entreprise par le praticien. Il pourra notamment relever :

  • Le temps consacré à l’anamnèse, l’examen clinique.
  • La prescription d’examens complémentaires.
  • Le caractère atypique du tableau présenté par le patient, susceptible d’induire le praticien   en erreur, ou au contraire, le caractère courant ou apparent des signes.
  • Avec le développement de la téléconsultation, d’autres éléments pourront être pris en compte : le praticien a-t-il correctement mené la consultation à distance ? Aurait-il dû y renoncer pour préférer une consultation en cabinet, compte tenu du tableau clinique ? 
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Stéphanie Tamburini
L’auteur

Stéphanie Tamburini

Titulaire d'un Master 2 en Droit de la santé, Stéphanie Tamburini est spécialiste du droit médical et de la responsabilité professionnelle à la MACSF depuis 26 ans. Après plusieurs années de gestion de sinistres en responsabilité civile professionnelle, notamment les dossiers à hauts enjeux, elle se consacre depuis plus de 10 ans à l’information des professionnels de santé sur leur cadre médico-légal d’exercice, leurs compétences et le monde de la santé.

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