Covid long : patience et longueur de temps...

Le 23.04.2021 par Dr Carole Gerson, Médecin conseil MACSF
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Une femme qui porte un masque

Le "Covid long" désigne la persistance à long terme des symptômes engendrés par une infection à la Covid-19. Observé dans de nombreuses populations, ce syndrome fait l'objet d'études françaises et internationales. Comment guider les praticiens et optimiser leur prise en charge ?

Sommaire

Des symptômes variés, non spécifiques mais tous durables >
Enfin une définition et des propositions "thérapeutiques"... >
... Mais des praticiens toujours embarrassés >
Le Covid long : un enjeu sanitaire majeur >

Des symptômes variés, non spécifiques mais tous durables

En janvier 2021, le Lancet1 publiait les résultats d’une enquête de suivi menée auprès de 1733 patients atteints de la Covid, hospitalisés à Wuhan entre début janvier et fin mai 2020, qui soulignait la persistance d’au moins un symptôme au-delà de 6 mois dans 76 % d’entre eux.

Les symptômes les plus fréquemment observés étaient par ordre décroissant :

  • l’asthénie ou les douleurs musculaires (63 % des cas),
  • les troubles du sommeil (26 % des cas),
  • une anxiété ou une dépression (23 % des cas).  

Le 2 mars 2021, un article de revue publié dans Nature Medicine2 rapportait (notamment) les résultats d’une étude de suivi américaine de plus petite échelle, portant sur 488 patients, indiquant cette fois que près d’un tiers d’entre eux se plaignait encore de la persistance d’un symptôme plus d’un mois après le début de la maladie, 18,9 % d’entre eux présentant même une aggravation de celui-ci…

Et les auteurs de conclure que la prise en charge des malades de la Covid doit :

  • ne pas s'arrêter à l'hôpital,
  • être nécessairement multidisciplinaire au vu de la variété des symptômes,
  • sans doute être optimisée par la création de centres dédiés.

Une attention particulière doit être portée aux malades particulièrement exposés au risque de Covid long, comme les malades ayant eu une infection sévère ou ayant justifié une admission en réanimation, à ceux a priori plus exposés à des complications de par leur âge ou leurs comorbidités…

Dans l’intervalle, de nombreuses études comme de nombreux témoignages sur les réseaux sociaux sont venus attester du caractère polymorphe et très fluctuant de ces symptômes, avec souvent une alternance de poussées et de rémissions.

Ces études ont également mis en exergue l’absence de corrélation entre l’âge, la gravité de la maladie initiale, la durée de la symptomatologie, l’existence de comorbidités et la possibilité de développer un Covid long.

Seul facteur prédisposant retrouvé : une prédominance féminine nette (près de 80 % des cas) avec un âge moyen de 30 à 50 ans (en moyenne 45 ans).

Enfin une définition et des propositions "thérapeutiques"...

Pour lutter aussi contre l’incrédulité ou l’embarras de certains professionnels de santé désarmés face à ces patients à considérer comme "guéris", porteurs ou pas d’anticorps mais pourtant encore bien malades et bien plaintifs des mois plus tard, la HAS a dû proposer le 12 février 20213 une définition de ces Covid longs et établir à l’intention des praticiens 10 fiches pratiques permettant de guider et d’optimiser leur prise en charge. 

Trois critères permettent ainsi d’identifier les malades souffrant de symptômes prolongés de la Covid-19 :

  • le fait d’avoir présenté une forme symptomatique de Covid-19,
  • la persistance d’un ou plusieurs des symptômes inauguraux un mois après le début du traitement,
  • le fait qu’aucun des symptômes ne puisse être expliqué par un autre diagnostic.

Dans son communiqué, la HAS y rappelle en outre la nécessité pour les professionnels de santé de :

  • faire preuve tant d’écoute que d’empathie,
  • rassurer ces patients quant au caractère réversible de leur situation,
  • les inciter à adopter une bonne hygiène de vie et à pratiquer régulièrement une activité physique, si ce n’est sportive.

L’accent y est également mis sur l’intérêt de leur proposer précocement une prise en charge rééducative mais aussi psychologique, voire psychiatrique, et enfin sur la nécessité, en cas d’échec de ces premières mesures, de les orienter vers des équipes territoriales spécialisées.

... Mais des praticiens toujours embarrassés

Si l’intérêt de ces recommandations est indéniable pour le praticien du fait de la pluralité des symptômes et de leur caractère non spécifique, un certain nombre de questions demeurent tout de même en suspens…

Comment rattacher les symptômes actuels d’un malade ayant présenté des symptômes évocateurs de Covid mais dont on a pas la preuve, faute de tests d’identification disponibles ou de positivité de sa sérologie, à un Covid long ? 

Les critères diagnostiques énoncés par la HAS ne sont-ils pas d'ores-et-déjà obsolètes alors qu’une très récente étude (française) sur 478 malades, parue le 17 mars dans JAMA4 rapporte que plus de la moitié d’entre eux déplore l’apparition d’au moins un symptôme qui n’existait pas lors de leur hospitalisation… 

Combien de temps faut-il rester "attentiste" vis-à-vis de ce patient aux antécédents cardiaques marqués ayant été atteint par la Covid et qui, en dépit d’un bilan cardiaque récent stable et d’une prise en charge rééducative, vous consulte de manière répétée pour des douleurs thoraciques ou des palpitations ?

Peut-on vraiment rassurer tel autre patient s’interrogeant sur la possibilité de mener un jour une vie "normale" ou de reprendre son activité professionnelle et lui certifier le caractère réversible de ses troubles ? Ce alors même que nous ne disposons que de peu d’études relatives à l’évolutivité et que nous ignorons encore tout des mécanismes physiopathologiques pour expliquer ces formes prolongées (persistance du virus dans l’organisme ? phénomène inflammatoire ?...).

C’est donc avec impatience que nous attendons les résultats de plusieurs études de cohorte dont ceux d’une étude débutée en 2020 au centre hospitalier de Tourcoing, joliment prénommée Cocolate (Coordination sur le Covid tardif) dont on espère que les résultats, eux, ne tarderont pas trop…

Le Covid long : un enjeu sanitaire majeur

La meilleure compréhension de ce Covid long qui toucherait 10 à 15 % des personnes infectées - soit près de 11,5 millions de patients en Europe - a même été définie récemment comme une priorité par Hans Kluge, directeur Europe de l’OMS, lequel a appelé à un programme de recherche européen commun sur le sujet.

Une grande première quand on se rappelle qu’aucun programme de recherche d’échelle européenne n’a pu à ce jour se mettre en place pour la recherche vaccinale…

Il faut dire que les enjeux du Covid long sont majeurs sur le plan humain, comme économique, au vu du coût prévisible de cette seconde "pandémie" :

  • en termes de dépenses de santé nécessaires pour explorer et prendre en charge ces malades ;
  • en termes d’assurance chômage, d’aides sociales pour nombre d’entre eux qui ne pourront reprendre leur métier de sitôt.

Un parallèle peut sans doute être fait avec l’épidémie de SARS et de MERS, deux autres coronavirus… dont les conséquences socioprofessionnelles à long terme ont été étudiées.

Pour exemple, on peut citer une méta-analyse britannique5 montrant que 6 mois après leur guérison, 17 % des patients n’avaient cependant pu reprendre leur activité professionnelle antérieure… Raisons pour lesquelles, après que les députés aient adopté le 17 février 2021 une résolution visant à "reconnaitre et prendre en charge les complications à long terme de la Covid-19", plusieurs collectifs de malades militent désormais pour la reconnaissance en affection de longue durée, mais aussi en maladie professionnelle (admise pour l’instant sous conditions pour les seuls soignants) et pour la création d’un fonds d’indemnisation, proposition qui a été rejetée... pour l’instant !

Références

1- Huang C, Huang L, Wang Y et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital : a cohort study. Lancet 2021;397(10270):220-232.
2- Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 2021, in press.
3- Covid-19 : diagnostiquer et prendre en charge les adultes présentant des symptômes prolongés (Communiqué de presse HAS).
4- Writing Commitee for the COMEBAC Study Group, Morin L, Savale L et al. Four-Month Clinical status of a cohort of patients after hospitalization for Covid-19. JAMA 2021, in press.
5- Ahmed H, Patel K, Greenwood DC, et al. Long-term clinical outcomes insurvivors of severe acute respiratory syndrome and middle east respiratory syndrome coronavirus outbreaks after hospitalization or ICU admission : a systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med 2020;52(5):jrm00063

 

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