Accouchement sur utérus cicatriciel : un usage ne vaut pas un protocole

Un accouchement marqué par des ralentissements répétés du rythme cardiaque fœtal

Une absence de protocoles très préjudiciable

La Cour d’appel, dans un arrêt du 5 mars 2020, relève un défaut dans l'organisation de la clinique du fait d’une absence de protocoles précis, écrits et connus

Sur la prise en charge des accouchements des patientes avec utérus cicatriciel

Ce type de risque n'exige pas la présence d'un gynécologue accoucheur pendant toute la durée du travail, mais cette présence devient nécessaire quand le caractère complet de la dilatation est proche et, surtout, quand il existe des anomalies, même modérées, du rythme cardiaque. C’était bien le cas à partir de 00 h 36. Un protocole aurait permis l'arrivée anticipée d'un médecin et un moindre retard à la naissance.

Sur les circonstances dans lesquelles la sage-femme doit alerter un gynécologue en cas de problème

Il semblait d’usage dans cette clinique d’appeler en priorité le gynécologue traitant, alors pourtant que l'obstétricien de garde était sur place et susceptible d'intervenir très rapidement. Du fait de l’absence de protocole, il n’a été joint qu'après 1 h 20, avec un retard préjudiciable.

Une absence d’alerte de l’obstétricien par la sage-femme

La sage-femme a sous-estimé les risques découlant de la situation obstétricale et n’a pas fait appel, à temps, aux ressources médicales présentes.

Conformément à l'article L. 4151-3 du Code de la santé publique, compte tenu de l'utérus cicatriciel de la mère et des anomalies du rythme cardiaque fœtal apparues à plusieurs reprises, la sage-femme aurait dû alerter un médecin au plus tard à 00 h 50, car il ne s’agissait plus d’un accouchement eutocique.

Cela n’en est que plus vrai à partir de 00 h 55, où les anomalies ont été plus marquées, devenant une succession de bradycardies. Enfin, à partir de 1 h 10, cette bradycardie s'est constituée de manière permanente et nécessitait absolument l'intervention de l'obstétricien de garde. Or, la sage-femme ne l’a joint qu’en toute dernière extrémité, après que l’obstétricien traitant ait tardé à venir.

Ce manquement a contribué au dommage en participant au retard à la naissance, faute d'intervention plus précoce d'un médecin. C’est la clinique qui doit en répondre, en tant qu’employeur de la sage-femme.

Une absence de consignes de la part de l’obstétricien qui avait suivi la grossesse

Il ne peut être reproché à l’obstétricien traitant de ne pas avoir été présent pour cet accouchement puisque les experts judiciaires ont relevé que le risque présenté par un utérus cicatriciel n'exige pas la présence d'un médecin pendant tout le travail.

En revanche, il ne pouvait ignorer l'absence de protocole écrit dans ce genre de situation. Il devait donc donner à la sage-femme des consignes précises concernant la prise en charge de sa patiente dont il connaissait les antécédents, et notamment demander à être averti (ou l'obstétricien de garde) lorsque la dilatation complète deviendrait proche, surtout en cas d'anomalies même modérées du rythme cardiaque fœtal.

Une perte de chance d’éviter les séquelles

Ces manquements sont constitutifs d'une perte de chance d'éviter les séquelles neuro-motrices, consistant en une infirmité motrice cérébrale.

Les juges, comme souvent dans ce type de cas, examinent attentivement la chronologie des faits pour évaluer l’étendue de la perte de chance.

Au-delà de dix minutes, la diminution ou l'interruption d'apport d'oxygène au fœtus peut engendrer des lésions cérébrales définitives. Si le médecin avait été prévenu à temps, il aurait déjà été sur place quand la bradycardie s'est installée durablement. La décision de procéder à l’accouchement aurait donc pu être prise dès 1 h 15 et la naissance aurait été possible dès 1 h 25, soit treize minutes plus tôt.

La perte de chance ne correspond pas au prorata de la perte de temps puisque le risque de lésions cérébrales augmente avec le temps. Elle est estimée à 50 %.